Χειρουργική αντιμετώπιση του συνδρόμου αποφρακτικής υπνικής άπνοιας

Το σύνδρομο αποφρακτικής υπνικής άπνοιας αποτελεί ολοένα και περισσότερο αναγνωριζόμενη νοσολογική οντότητα, τόσο λόγω της αυξανόμενης επίπτωσής του, όσο και λόγω των σοβαρών συνεπειών που μπορεί να έχει στην υγεία και την ποιότητα ζωής των πασχόντων.

Γράφει ο
Δημήτρης Καντιάνης
Ωτορινολαρυγγολόγος

Υπολογίζεται ότι το 4% των ανδρών και το 2% των γυναικών μέσης ηλικίας εμφανίζουν σοβαρή αποφρακτική άπνοια (RDI>20), ποσοστά συγκρίσιμα με αυτά παθήσεων όπως του βρογχικού άσθματος.

Η καθιερωμένη πολυυπνογραφική μελέτη αποτελεί το χρυσό κανόνα για τη διάγνωση και τον καθορισμό της βαρύτητας του συνδρόμου. Ασθενείς με δείκτη αναπνευστικής δυσχέρειας (RDI) >20 θα χρειασθούν οπωσδήποτε κάποιου τύπου παρέμβαση για να αποφύγουν τις επικίνδυνες μακροπρόθεσμες επιπλοκές. Η εφαρμογή συσκευών θετικής πίεσης αεραγωγών (CPAP, BiPAP) κατά τον ύπνο, αν και αποτελεσματική στο 75-80% των περιπτώσεων, εμφανίζει διεθνώς χαμηλά ποσοστά συμμόρφωσης, <40%. Κατά συνέπεια, μεγάλο ποσοστό ασθενών, ιδιαίτερα νέων σε ηλικία, θα αναζητήσει χειρουργική λύση στο πρόβλημά του. Ο ρόλος του Ωτορινολαρυγγολόγου είναι πολύ ουσιαστικός, τόσο στη σωστή προεγχειρητική εντόπιση του επιπέδου της απόφραξης, όσο και στην επιλογή της ενδεδειγμένης για  κάθε περίπτωση χειρουργικής τεχνικής.

Τα ποσοστά επιτυχίας των διαφόρων χειρουργικών επεμβάσεων που περιγράφονται κυμαίνονται ευρέως μεταξύ 20% και 90%. Προκειμένου να επιτευχθεί η κατά το δυνατόν ακριβέστερη πρόβλεψη του μετεγχειρητικού αποτελέσματος, ο Friedman και οι συνεργάτες του πρότειναν ένα αντικειμενικό σύστημα σταδιοποίησης βασισμένο σε ανατομικά κριτήρια, όπως η θέση της γλώσσας (4 διαβαθμίσεις, από I έως IV), το μέγεθος των αμυγδαλών (5 διαβαθμίσεις, από 0 έως 4) και ο δείκτης μάζας σώματος BMI, 5 κατηγορίες, από 0 (40 kgr/m2). Με βάση το σύστημα αυτό διακρίνουμε 4 στάδια, που χρήζουν διαφορετικής το καθένα χειρουργικής αντιμετώπισης:

Στάδιο Ι : Χαμηλή θέση γλώσσας (Ι ή ΙΙ), μεγάλες αμυγδαλές (3 ή 4), ΒΜΙ<40.Υποδηλώνει απόφραξη στο επίπεδο κυρίως του στοματοφάρυγγα και επεμβάσεις στο επίπεδο αυτό, όπως η UPPP, έχουν υψηλά ποσοστά επιτυχίας.

Στάδιο ΙΙ: Χαμηλή θέση γλώσσας (Ι ή ΙΙ), αλλά μικρές αμυγδαλές (0,1,ή 2), ή αντίστροφα υψηλή θέση γλώσσας (ΙΙΙ ή IV) και μεγάλες αμυγδαλές (3 ή 4), και ΒΜΙ
Στάδιο ΙΙΙ: Υψηλή θέση γλώσσας (ΙΙΙ ή IV), μικρές αμυγδαλές (0,1,ή 2) και ΒΜΙ
Στάδιο IV: Εξαιρετικά παχύσαρκοι ασθενείς με ΒΜΙ>40, ή ασθενείς με σημαντικές κρανιοπροσωπικές ή άλλες ανατομικές ανωμαλίες. Στους  ασθενείς αυτούς, η πλειοψηφία των επεμβάσεων ρουτίνας αποτυγχάνει και απαιτούνται ριζικότερες παρεμβάσεις, όπως η συνδυασμένη προώθηση άνω και κάτω γνάθου και η τραχειοτομία.2

Οι συνηθέστερα εφαρμοζόμενες επεμβάσεις στην ανώτερη αναπνευστική οδό, μόνες ή σε συνδυασμό, είναι οι ακόλουθες:

Επεμβάσεις στη ρινική κοιλότητα. Περιλαμβάνονται ο ευθειασμός του ρινικού διαφράγματος, η κογχοτομή, η αφαίρεση των ρινοπολυπόδων  και η χειρουργική διόρθωση της ρινικής βαλβίδας. Συνήθως συνδυάζονται με κάποια επέμβαση στο επίπεδο του στοματοφάρυγγα ή του υποφάρυγγα, αφού η ρινική απόφραξη σπάνια αποτελεί τη μοναδική αιτία του αποφρακτικού συνδρόμου. Επίσης είναι χρήσιμες και για τη βελτίωση της αποτελεσματικότητας της ρινικής μάσκας συνεχούς χορήγησης θετικής πίεσης αεραγωγών (CPAP).

Αμυγδαλεκτομή – αδενοειδεκτομή. Αποτελούν  επεμβάσεις εκλογής για την αντιμετώπιση της παιδικής αποφρακτικής άπνοιας, με ποσοστά επιτυχίας μεταξύ 85% και 95%.4 Στους ενήλικες η αμυγδαλεκτομή σπάνια είναι θεραπευτική, εκτός εάν οι αμυγδαλές είναι εξαιρετικά υπερτροφικές. Κατά κανόνα η αμυγδαλεκτομή συνδυάζεται με τη σταφυλοφαρυγγοϋπερωιοπλαστική.

Σταφυλοφαρυγγοϋπερωιοπλαστική (UPPP). Αποτελεί την επέμβαση εκλογής για τις περιπτώσεις που η απόφραξη εντοπίζεται στο επίπεδο της υπερώας και του στοματοφάρυγγα. Κατ΄αυτήν αφαιρούνται οι αμυγδαλές, εάν υπάρχουν, οι πρόσθιες παρίσθμιες καμάρες και περίπου 1 έως 1,5 εκ. από το οπίσθιο τμήμα της μαλθακής υπερώας. Το υπόλοιπο της πρόσθιας συρράπτεται με το υπόλοιπο της οπίσθιας παρίσθμιας καμάρας σε δύο στρώματα. Τα  ποσοστά επιτυχίας είναι περίπου 50% 1 Ωστόσο, η σωστή προεγχειρητική επιλογή των ασθενών (επιτυχία 80% στο στάδιο Ι) και ο συνδυασμός της με κάποια παρέμβαση στη βάση της γλώσσας, για τους ασθενείς σταδίου ΙΙ και ΙΙΙ, μπορεί να αυξήσει σημαντικά την αποτελεσματικότητά της.Στις επιπλοκές περιλαμβάνονται η αιμορραγία, η φαρυγγοϋπερώια ανεπάρκεια, η στένωση του ρινοφαρυγγικού ισθμού, η ξηρότητα και η επίμονη αίσθηση βλέννας στο φάρυγγα και η δυσφαγία.

Υπερωιοπλαστική Ζ. Πρόκειται για  επιθετική τεχνική, που εφαρμόζεται σε ασθενείς με απόφραξη στο επίπεδο της μαλθακής υπερώας. Κύρια ένδειξή της αποτελούν ασθενείς σταδίου ΙΙ και ΙΙΙ χωρίς αμυγδαλές. Κατά την επέμβαση αυτή μεγάλο μέρος του βλεννογόνου της στοματικής επιφάνειας της μαλθακής υπερώας διατέμνεται κατά τη μέση γραμμή, η μαλθακή υπερώα και η σταφυλή και τα δύο τμήματα εκστρέφονται και συρράπτονται επί τα εκτός στο μυϊκό υπόστρωμα της υπερώας. Μεταβάλλοντας τη διεύθυνση συρρίκνωσης της ουλής, η τεχνική αυτή διευρύνει σημαντικά το χώρο σε όλους τους άξονες.5 Τα ποσοστά επιτυχίας είναι σημαντικά υψηλότερα από αυτά της UPPP και συχνά εφαρμόζεται σε περιπτώσεις αποτυχίας, ή στένωσης του ρινοφαρυγγικού ισθμού μετά από  UPPP.

Ελάσσονες επεμβάσεις στη μαλθακή υπερώα. Εδώ περιλαμβάνονται η σταφυλοϋπερωιοπλαστική με CO2-Laser, η σκλήρυνση της μαλθακής υπερώας με χρήση ραδιοσυχνοτήτων και τα υπερώια εμφυτεύματα (εικ. 3). Κατά την πρώτη επιχειρείται περιορισμένη αφαίρεση της σταφυλής και τμήματος της μαλθακής υπερώας εκατέρωθεν αυτής. Οι δύο τελευταίες αποσκοπούν στην υποβλεννογόνια νέκρωση, ουλοποίηση  και ρίκνωση της μαλθακής υπερώας. Είναι τεχνικές που γίνονται με τοπική αναισθησία και μπορεί να επαναληφθούν περισσότερες φορές, αν χρειασθεί. Ωστόσο η αποτελεσματικότητά τους περιορίζεται στην αντιμετώπιση του ροχαλητού και των ήπιων περιπτώσεων υπνικής άπνοιας.
Επεμβάσεις στη βάση της γλώσσας. Τέτοιες είναι  η αφαίρεση της γλωσσικής αμυγδαλής, η μέση γλωσσεκτομή, η συρρίκνωση της βάσης της γλώσσας με χρήση ραδιοσυχνοτήτων, το ράμμα ανάρτησης της βάσης της γλώσσας από την κάτω γνάθο και η ανάρτηση του υοειδούς οστού. Ενδείκνυνται σε περιπτώσεις εξαιρετικά υπερτροφικής βάσης γλώσσας (ασθενείς σταδίου ΙΙΙ) και συνήθως συνδυάζονται με UPPP. Ευρύτερα διαδεδομένη είναι η εφαρμογή ραδιοσυχνοτήτων στη βάση της γλώσσας σε επαναλαμβανόμενες συνεδρίες (1-4), υπό τοπική αναισθησία.
Επεμβάσεις στο σκελετό. Σε ασθενείς σταδίου ΙΙΙ με  υποφαρυγγική κυρίως απόφραξη εφαρμόζεται μόνη, ή σε συνδυασμό με UPPP, η προώθηση του γενειογλωσσικού μυός. Κατά την επέμβαση αυτή επιχειρείται πρόσθια μετατόπιση του γενειακού φύματος με την έκφυση του γενειογλωσσικού μυός, μετά από ενδοστοματική ορθογώνια οστεοτομία στη γενειακή σύμφυση, προώθηση και καθήλωσή της με  βίδα τιτανίου.

Σε ασθενείς σταδίου ΙV με νοσηρή παχυσαρκία (ΒΜΙ>40), ή με σημαντικές κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, η μοναδική ενδεικνυόμενη επέμβαση είναι η συνδυασμένη προώθηση άνω και κάτω γνάθου. Πρόκειται για  επιθετική τεχνική, όπου μετά από ενδοστοματικές οστεοτομίες η άνω και κάτω γνάθος προωθούνται κατά 10-14 mm και καθηλώνονται με πλάκες τιτανίου. Απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή στη διατήρηση τόσο της οδοντικής σύγκλεισης, όσο και της ισορροπημένης αισθητικής εμφάνισης. Τα μακροπρόθεσμα ποσοστά επιτυχίας πλησιάζουν το 90%.7

Τραχειοτομία. Αν και κοινωνικά μη αποδεκτή, αποτελεί ίσως τη μόνη λύση σε ασθενείς με σοβαρή αποφρακτική άπνοια , που δεν ανέχονται το CPAP και όπου όλες οι άλλες χειρουργικές τεχνικές έχουν αποτύχει. Επίσης διενεργείται και προσωρινά σε ασθενείς που υποβάλλονται σε εκτεταμένη επέμβαση στην αεροφόρο οδό.

Συμπερασματικά,  η μεγάλη ποικιλία των χειρουργικών τεχνικών που εφαρμόζονται αποδεικνύει ότι καμία δεν μπορεί να είναι απολύτως επιτυχής σε όλες τις περιπτώσεις. Κάθε περίπτωση αποφρακτικού συνδρόμου θα πρέπει να εξατομικεύεται. Η βαρύτητα της νόσου δεν αποτελεί από μόνη της ανεξάρτητο προγνωστικό στοιχείο. Το πλέον αξιόπιστο προγνωστικό στοιχείο είναι η σωστή προεγχειρητική εκτίμηση, βασισμένη σε ένα ανατομικό σύστημα σταδιοποίησης, με κύριες παραμέτρους τη θέση της γλώσσας, το μέγεθος των αμυγδαλών και το ΒΜΙ.

Βιβλιογραφία
John D. Harwick. Sleep disorders. Otolaryngologic Clinics of North America 2007; 4: 829-853.
Friedman M, et al. Staging of obstructive sleep apnea / hypopnea syndrome. A guide to appropriate treatment. Laryngoscope 2004; 114: 454-59.
Αδαμόπουλος Γ. Ωτορινολαρυγγολογία και χειρουργική κεφαλής  και τραχήλου 2006; 2: 1533-57.
Suen JS, et al. Adenotonsillectomy for treatmant of obstructive sleep apnea in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 121: 525-30.
Friedman M, et al. Z-Palatoplasty (ZPP): A technique for patients without tonsils. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131: 89-100.
Powell NB, et al. Radiofrequency tongue base reduction in sleep disordered breathing: a pilot study. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 120: 656-64.
Li KK, et al. Long term results of maxillomandibular advancement surgery. Sleep Breath 2000; 4: 137-39.

Αύγουστος 2008