Εγκυκλοπαίδεια Υγείας

Οξεία (χειρουργική) κοιλία

Γράφει ο Χρήστος Α. Πισιώτης, Χειρουργός, ΥΓΕΙΑ

Η οξεία κοιλία, χειρουργική ή μη, είναι το κουτί της Πανδώρας. Φανερώνει λίγα και κρύβει πολλά, τα οποία όταν φανερωθούν μας αφήνουν κατάπληκτους. Απαιτεί προσοχή στη λήψη ιστορικού και στη φυσική εξέταση, ευρεία γνώση χειρουργικής παθολογίας και αξιόλογη πείρα. Μου ζητήθηκε από χειρουργούς να συζητήσω το θέμα ÇΟξεία χειρουργική κοιλίαÈ. Επειδή, όμως, υπάρχουν παθολογικές καταστάσεις που εκδηλώνονται ως οξεία χειρουργική κοιλία (περίπου 50%) και αλίμονο αν χειρουργηθούν1, θα προσπαθήσω να αναλύσω την κλινική εικόνα της οξείας κοιλίας, τα αίτια που την προκαλούν και τις αποφάσεις που πρέπει να ληφθούν από τον κλινικό ιατρό, παθολόγο ή τον χειρουργό. Έτσι, είναι αναγκαία η απόδοση του ορισμού με λέξεις-κλειδιά που χαρακτηρίζουν το ως άνω σύνδρομο.

Ορισμός

Η οξεία κοιλία είναι οξύ και επείγον σύνδρομο, που χαρακτηρίζεται από οξύ κοιλιακό πόνο, σύσπαση ή μη κοιλιακών τοιχωμάτων, ευαισθησία (στην πίεση ή αναπηδώσα) η οποία μπορεί να συνοδεύεται από γενικά συμπτώματα (πυρετός, ταχυσφυγμία, ταχύπνοια) ή από εργαστηριακά ευρήματα (λευκοκυττάρωση, άνοδος ηπατικών ενζύμων, χολερυθρίνης).

Οι λέξεις-κλειδιά εδώ είναι: η οξεία εμφάνιση της κλινικής εικόνας, που πανικοβάλλει τον ασθενή και τους συγγενείς του, και το επείγον της κατάστασης, η οποία απαιτεί λήψη απόφασης και ενέργεια για την εμπέδωση της διάγνωσης και τη χειρουργική ή μη θεραπεία. Εδώ θα πρέπει να τονιστεί ότι η διάγνωση και η ακολουθούσα θεραπεία θα πρέπει να είναι έγκαιρες και σωστές. Το έγκαιρη υποδηλώνει τη σημασία της γρήγορης λήψης της απόφασης (timing), ακόμα και εάν η ακριβής διάγνωση δεν είναι ακόμη γνωστή. Για παράδειγμα, σε μια περιτονίτιδα απαιτείται χωρίς καθυστέρηση λαπαροτομία, ακόμα και αν δεν έχει καθοριστεί αν είναι ρήξη σκωληκοειδούς, ή διάτρηση εντέρου, ή διάτρηση εκκολπώματος.

Όσον αφορά στη σωστή αντιμετώπιση, υπαγορεύεται από τη σοβαρότητα της κλινικής κατάστασης και αν δεν γίνει σύμφωνα με τους χρυσούς κανόνες της χειρουργικής παθολογίας οι συνέπειες θα είναι καταστροφικές. Για παράδειγμα, ατελής εξαίρεση διατρηθέντος κοίλου σπλάχνου ή υποτροπή της περιτονίτιδας λόγω διαφυγής από αναστόμωση.

Κλινική αξιολόγηση

Γενικώς, οξύς κοιλιακός πόνος άνω των 6 ωρών με σύσπαση της κοιλίας θεωρείται ότι προέρχεται από καταστάσεις χειρουργικής παθολογίας2. Επειδή, όμως, αυτός καθεαυτόν ο κοιλιακός πόνος με τα χαρακτηριστικά του (τρόπος εμφάνισης, διάρκεια, συχνότητα, εντόπιση, ένταση, επέκταση) επιδέχεται παρερμηνείες, είναι προτιμητέο κατά τη λήψη ιστορικού να υπάρχει ένας πίνακας όπου να σημειώνονται από τον ιατρό όλες οι λεπτομέρειες που αφορούν σε αυτόν σε σχέση με το ιστορικό και τη φυσική εξέταση3. Η ποικιλία των παθήσεων που είναι δυνατόν να προκαλέσουν οξεία κοιλία απαιτεί πολύ προσεκτική λήψη ιστορικού και λεπτομερή φυσική εξέταση του πάσχοντος με οργάνωση και υπομονή εκ μέρους του ιατρού. Στο 75% - 80% των περιπτώσεων η διάγνωση γίνεται έπειτα από προσεκτική λήψη ιστορικού και φυσικής εξέτασης. Αντί αυτών, συνήθως, σήμερα ο ιατρός που εξετάζει έναν ασθενή στα επείγοντα ιατρεία για οξύ κοιλιακό πόνο, ύστερα από ερωτήσεις 5΄ και ψηλάφηση της επώδυνης κοιλίας, τον στέλνει για εξετάσεις αίματος, αξονική τομογραφία (CT) και για υπέρηχο κοιλίας (US).

Η λεπτομερής λήψη ιστορικού και η φυσική εξέταση απαιτούν οργάνωση και υπομονή εκ μέρους του ιατρού και αυτό μεταφράζεται σε διάρκεια τουλάχιστον 45΄ - 60΄ ιερής επαφής με τον πάσχοντα και το πρόβλημά του. Η διενέργεια CT και US θα ακολουθήσει εφόσον ο κλινικός ιατρός έχει το χρόνο να αποφασίσει και να τις κρίνει συμπληρωματικές για τη διάγνωση και τις επόμενες ενέργειες.

Υπάρχουν πολύ λίγες καταστάσεις οξείας κοιλίας που υπαγορεύουν άμεση εγχείρηση, αλλά και σε αυτές πρέπει να υπάρξει λίγος χρόνος, έστω 30΄, για να αξιολογηθεί η σοβαρότητα της κατάστασης και να εμπεδωθεί η πιθανή διάγνωση. Μεταξύ αυτών που υποδηλώνουν κοιλιακή καταστροφή και υπαγορεύουν άμεση εγχείρηση είναι: η ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής ή σπλαχνικών ανευρυσμάτων, η ρήξη ήπατος ή σπληνός και η αυτόματος ή μετατραυματική ρήξη εξωμήτριου κυήσεως.

Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις οξείας κοιλίας, χειρουργικής ή μη, υπάρχει χρόνος 6 - 8 ωρών για εμπέδωση της διάγνωσης και για τη λήψη απόφασης λαπαροτομίας ή όχι. Επειδή οι αναφερθείσες περιπτώσεις οξείας κοιλίας είναι (ευτυχώς) σπάνιες, είναι χρήσιμο ο ιατρός-χειρουργός να έχει υπόψη του τις πιο συχνές καταστάσεις της οξείας κοιλίας στις οποίες απαιτείται εγχείρηση. Αυτές είναι: η οξεία σκωληκοειδίτις, 43,6%, η οξεία χολοκυστίτις, 14,7%, η απόφραξη λεπτού εντέρου, 6,2%, η διάτρηση πεπτικού έλκους, 3,7%, και η οξεία παγκρεατίτις, 4,5%4.

Αξιοσημείωτες είναι οι διαφορές στη συχνότητα διαγνώσεων οξείας κοιλίας σε ασθενείς άνω των 50 και κάτω των 50 ετών4,5 (πίνακας 1).

Ιστορικό

Υπογραμμίζεται πάλι ότι η ικανότητα ή η διάθεση των κλινικών ιατρών για οργανωμένο και ακριβές ιστορικό είναι απογοητευτική6. Γι᾽ αυτόν τον λόγο υπάρχουν και συνιστώνται συστηματοποιημένες φόρμες (πίνακες) ιστορικού και φυσικής εξέτασης, με ή χωρίς τη χρήση ηλεκτρονικών υπολογιστών6,7. Εκ της χρήσης των ανωτέρω έχει διαπιστωθεί σε ποσοστό 20% βελτίωση της ακρίβειας στη διάγνωση της οξείας κοιλίας6.

Από όλα τα ανωτέρω, καταδεικνύεται η xρησιμότητα της οργανωμένης και λεπτομερούς λήψης του ιστορικού.

Φυσική εξέταση

Για λόγους οργανωτικούς, περιγραφικούς, αλλά και για πιθανή προσέγγιση των αιτιών της οξείας κοιλίας, νοητικά συνήθως, η κοιλία χωρίζεται σε τεταρτημόρια με δύο γραμμές. Η μία κάθετος ενώνει την ξιφοειδή απόφυση, διά του ομφαλού, με την ηβική σύμφυση, και η άλλη οριζοντίως διά του ομφαλού τα δύο άκρα της κοιλίας μέχρι τις οσφυϊκές χώρες (εικόνα 1).

Η σημασία της οργανωμένης και με υπομονή φυσικής εξέτασης έχει τονιστεί. Ο ιατρός στέκεται συνήθως δεξιά του ασθενούς και, εάν είναι δυνατόν, ανεβάζει το κρεβάτι ή κάθεται ο ίδιος παρακλινικώς ώστε το βλέμμα του να είναι, κατά το δυνατόν, στο ίδιο επίπεδο με το βλέμμα του ασθενούς. Πρέπει να είναι ήρεμος και να δείχνει ψυχραιμία και αυτοπεποίθηση, διότι ο ασθενής εκτός από τον πόνο αγωνιά και για τη ζωή του.

Η αλληλουχία της εξέτασης, σε αντίθεση με τον θώρακα (επισκόπηση, ψηλάφηση, επίκρουση, ακρόαση), είναι επισκόπηση, ακρόαση, επίκρουση και στο τέλος η ψηλάφηση. Κι αυτό για να μην αυξηθεί ο πόνος όταν προηγηθεί η ψηλάφηση ή αλλάζει η τοποθεσία της παθολογίας εντός της κοιλίας.

Στην επισκόπηση του ασθενούς, εκτός από τη διαπίστωση της αγωνίας, της ταχύπνοιας ή μη, του επιπέδου συνειδήσεως (διέγερση ή βυθιότης), στην κοιλία παρατηρείται αν μεταδίδονται οι αναπνευστικές κινήσεις (κατάργηση ή μείωση των κινήσεων της δεξιάς ή αριστεράς κοιλίας σημαίνει φλεγμονή δεξιά ή αριστερά υποδιαφραγματικώς). Παρατηρούνται η ύπαρξη προπέτειας (όγκος) ή ασκίτου, αιματώματα περιομφαλικώς ή ουλές από προηγηθείσες εγχειρήσεις, που ίσως είναι οι αιτίες της οξείας κοιλίας, προσοχή για την ύπαρξη κηλών που φαίνονται στη βουβωνική χώρα ή περιομφαλικώς, ή μετεγχειρητικών κηλών. Συνιστάται η επισκόπηση του ασθενούς σε ύπτια και καθιστή θέση για τη διαπίστωση της κινητικότητας των ημιθωρακίων.

Ακολουθεί ακρόαση της κοιλίας, αρχίζοντας από περιοχή μακριά της πιθανής εστίας και της πιο σημαντικής εκδήλωσης του πόνου. Ελέγχεται η ποιότητα των ήχων: φυσιολογική περίσταλση, διαπίστωση φυσημάτων, εντόνων σφύξεων, υπερπερισταλτισμού, απουσία ήχων, ήχοι αποφράξεων (βορβορυγμοί, ήχοι σπηλαίου). Προοδευτικά και μεθοδικά πλησιάζεται η περιοχή της πιο έντονης σύσπασης και του πόνου. Τονίζεται ότι, επί απουσίας ήχων, ο ιατρός πρέπει να περιμένει με το ακουστικό επί της κοιλίας επί 5 λεπτά στο πιο συχνό τεταρτημόριο παραγωγής ήχων (δεξιός λαγόνιος βόθρος - Νόμος Bernouli).

Ακολουθεί η επίκρουση. Αρχίζει με την ίδια μεθοδολογία, από μακριά της κύριας περιοχής των συμπτωμάτων και προοδευτικά πλησιάζει προς αυτήν την περιοχή. Ελέγχεται η τυμπανικότητα ή αμβλύτητα ανάλογα με την περιοχή και αξιολογούνται τα ευρήματα, σε συνδυασμό με τα υπόλοιπα της φυσικής εξέτασης.

Τέλος, ακολουθεί η ψηλάφηση. Και αυτή αρχίζει μακριά της κύριας εντόπισης του πόνου. Με προσοχή και αρχικά με πολύ απαλή ψηλάφηση (για να μην οδηγήσει σε αύξηση του πόνου και της σύσπασης), προχωρεί προς την περιοχή των κύριων συμπτωμάτων. Ελέγχονται η αυτόματη ευαισθησία, η ευαισθησία στην ψηλάφηση, η αναπηδώσα ευαισθησία, η ύπαρξη υγρού εντός της κοιλίας ή αιματώματος στους κοιλιακούς μυς και η ανάταξη του περιεχομένου ή μη των διαπιστούμενων κηλών.

Έπειτα από όλα τα ανωτέρω, με οργανωμένη και λεπτομερή λήψη ιστορικού και λεπτομερή φυσική εξέταση, η διάγνωση και η απόφαση για δράση γίνονται σε ποσοστό 75% - 80% των περιπτώσεων.

Επειδή όπως αναφέρθηκε ένα σοβαρό ποσοστό (40% - 50%) των περιπτώσεων οξείας κοιλίας οφείλεται σε αίτια παθολογικά, αλλά η θεραπεία δεν είναι χειρουργική, θα πρέπει να αναφερθούν αυτές οι καταστάσεις:

1. Πνευμονία: Δεξιού ή αριστερού κάτω λοβού. Στη διάγνωση βοηθά το ιστορικό (πόνος στην κοιλία, αλλά όχι οξείας εμφάνισης, προοδευτικώς αυξανόμενος στη δεξιά ή στην αριστερή κοιλία, σύσπαση, ευαισθησία, αλλά όχι αναπηδώσα). Επίσης, παρατηρούνται απουσία κινητικότητας του διαφράγματος δεξιά ή αριστερά, καθώς και υψηλός πυρετός (39 - 40οC). Η διάγνωση σφραγίζεται με ακρόαση θώρακος - απλή ακτινογραφία θώρακος.

2. Διαβητική κρίση: Ιστορικό διαβήτου υπό ινσουλινοθεραπεία. Χαρακτηριστική εκπνοή οξόνης, διάχυτη ευαισθησία, σύσπαση κοιλίας, πόνος όχι οξύς, αλλά προοδευτικώς αυξανόμενος, ασθενής ανήσυχος και διεγερτικός. Οξόνη στα ούρα. Σάκχαρο αίματος >300 mg%. Λοιπά εργαστηριακά κ.φ.

3. Ουραιμική κρίση: Ιστορικό νεφρικής ανεπάρκειας σε περιτονοδιάλυση ή τεχνητό νεφρό. Διάχυτος πόνος και σύσπαση της κοιλίας. Διάχυτη ευαισθησία, όχι αναπηδώσα. Ουρία αίματος >200 mg%. Χαμηλή πυρετική κίνηση.

4. TBC περιτονίτις: Η πιο δύσκολη Δ.Δ. για τον χειρουργό. Διότι έχει όλα τα στοιχεία της χειρουργικής περιτονίτιδος, αλλά δεν πρέπει να χειρουργηθεί, διότι ψηλαφώντας τα έντερα ανοίγουν τα φυμάτια και σχηματίζονται πλέον συρίγγια και μικροβιακή περιτονίτιδα. Βοηθά το ιστορικό της παλαιάς ΤΒ. Επίσης, βοηθούν τα αρνητικά ευρήματα CT και υπερήχων, που δείχνουν μόνο λίγο υγρό μεταξύ των ελίκων. Εάν ο χειρουργός -επειδή η αμφιβολία διαγνώσεως είναι υπέρ του ασθενούς- αποφασίσει να προβεί σε ερευνητική λαπαροτομία, μόλις ανοίξει το περιτοναίο και διαπιστώσει κιτρινωπό αντιδραστικό υγρό, πολλές συμφύσεις μεταξύ των ελίκων και πολλά φυμάτια, λευκά, στρόγγυλα 3 - 5 mm επί των ελίκων, δεν πρέπει να προβεί σε καμιά λύση συμφύσεων ή απελευθέρωση των εντερικών ελίκων. Μόνο σε βιοψία εκτομής ενός φυματίου και να κλείσει αμέσως την κοιλία.

5. Οξεία παγκρεατίτις: Χαρακτηριστικός πόνος κυρίως στην άνω κοιλία, επεκτεινόμενος (δίκην τανάλιας) δεξιά και αριστερά στην οσφύ. Πυρετός 38 - 39οC, ιστορικό προηγηθέντος λιπαρού γεύματος, αμυλάση ορού Q, λευκά Q, ταυτοποιείται με CT και US, ασθενής διεγερτικός, κοιλία επώδυνη, αλλά όχι συνεσπασμένη. Αντιμετωπίζεται συντηρητικά με υποστήριξη υγρών και ηλεκτρολυτών. Η εγχείρηση είναι αναγκαία μόνο όταν επηρεαστεί η λειτουργία άλλων οργάνων: ήπαρ, νεφροί, πνεύμονες (επαπειλούμενο σηπτικό shock).

6. Οξεία κρίση πεπτικού έλκους: Πόνος και σύσπαση, αναπηδώσα ευαισθησία στην άνω κοιλία, ιστορικό έλκους, κατάργηση κοιλιακής αναπνοής, τυμπανικότης δεξιού υποχόνδριου (εξαφάνιση ηπατικής αμβλύτητας επί διατρήσεως). Αντιμετωπίζεται συντηρητικά, τουλάχιστον για 6 - 24 ώρες, εκτός κι αν έχει γίνει διάτρηση (απλή κοιλίας - CT). Όμως, και επί διατρήσεως με ήπια συμπτωματολογία και σε ασθενείς με σοβαρές συνυπάρχουσες παθήσεις (αναπνευστικό - κυκλοφορικό, ηλικία >85) μπορεί να εφαρμοστεί η συντηρητική αντιμετώπιση (μέθοδος Taylor).

7. Εντερική ισχαιμία - αγγειοσύσπαση: Ιστορικό προοδευτικής εμφάνισης πόνου, διάχυτος πόνος στην κοιλία, ευαισθησία διάχυτη, όχι σύσπαση, τουλάχιστον στα αρχικά στάδια. Ιστορικό καρδιοπαθούς, αγγειοπαθούς ατόμου, ιστορικό λήψεως δακτυλίτιδος, πυρετός χαμηλός, ταχυσφυγμία, ευρήματα CT, US αρνητικά, στενή παρακολούθηση.

8. Κοιλιακό τραύμα (αμβλύ ή οξύ όργανο): Θα φανεί παράξενο, όμως τραύματα με οξύ ή αμβλύ όργανο, που έχουν περάσει τα τοιχώματα της κοιλίας, δεν απαιτούν όλα λαπαροτομία. Χρειάζεται στενή παρακολούθηση της αιμοδυναμικής κατάστασης του ασθενούς. Απαιτείται έκπλυση (lavage) της κοιλίας διά του ομφαλού και λαπαροτομία μόνο εάν Ηt από το υγρό εκπλύσεως είναι άνω του 4% ή εξέρχεται εντερικό περιεχόμενο.

9. Συστροφή σιγμοειδούς: Ιστορικό οξείας διάτασης κοιλίας με κολικοειδή άλγη οξέα συσφυκτικά. Σε ηλικιωμένα άτομα αποτελεί το βάπτισμα του ειδικευόμενου χειρουργού τρίτου έτους στην επείγουσα χειρουργική. Έχει βγάλει τη διάγνωση με τη βοήθεια της απλής ακτινογραφίας κοιλίας και με CT. Του ανατίθεται από τον επιμελητή να εμφυσήσει αέρα και ορό μέσω του ορθοσιγμοειδοσκοπίου. Το κάνει με χαρά, με τον ασθενή σε θέση λιθοτομής και τον εαυτό του τοποθετημένο μεταξύ των κάτω άκρων εκείνου, χρησιμοποιώντας το ορθοσιγμοειδοσκόπιο. Με το που προχωρεί ο βοηθός εντός του ορθοσιγμοειδούς, χορηγώντας αέρα και ορό διά του ορθοσιγμοειδοσκοπίου, λύνεται η συστροφή και ο καταρράκτης του εντερικού περιεχομένου του σιγμοειδούς εξερχόμενος με πίεση περιχύνει τον ιατρό. Αυτό (το βάπτισμα) δεν το ξεχνάει ποτέ και στο μέλλον θα κάνει ορθοσιγμοειδοσκόπηση τοποθετημένος στα πλάγια του πρωκτού. Αυτά βέβαια γίνονταν παλιά, όπου τη νύχτα στα επείγοντα εφημέρευαν χειρουργοί και παθολόγοι. Δεν ξέρω σήμερα εάν υπάρχουν εφημερεύοντες γαστρεντερολόγοι, στους οποίους οι χειρουργοί αναθέτουν τη λύση (βάπτισμα) αντιμετώπισης συστροφής σιγμοειδούς.

Παθήσεις οξείας χειρουργικής κοιλίας

1. Οξεία σκωληκοειδίτις: Είναι η πιο συχνή αιτία οξείας χειρουργικής κοιλίας (43,6%). Χαρακτηρίζεται από ανορεξία (75% των περιπτώσεων), που προηγείται της κρίσης κατά 48 - 72 ώρες. Πόνος περιομφαλικός, προοδευτικώς επεκτεινόμενος προς δεξιό λαγόνιο βόθρο. Ευαισθησία στην πίεση και αναπηδώσα. Σημείο ψοΐτου (ιδίως σε οπισθοτυφλική εντόπιση). Πυρετός συνήθως 37,2 - 38οC. Απαιτείται εγχείρηση εντός 24 - 36 ωρών. Εάν για οποιονδήποτε λόγο ο/η ασθενής δεν χειρουργηθεί εντός 72 ωρών και δεν εκδηλωθεί γενική περιτονίτις, αλλά εξελιχθεί σε υποξεία σκωληκοειδίτιδα (Plastron), δεν πρέπει να χειρουργηθεί σε αυτήν τη φάση, παρά έπειτα από 3 - 4 εβδομάδες, όταν θα έχουν απορροφηθεί τα στοιχεία της φλεγμονής των πέριξ ιστών. Η λαπαροσκοπική επέμβαση σε οξεία σκωληκοειδίτιδα έχει ένδειξη μόνο σε νέες γυναίκες, όπου υπάρχει υπόνοια σαλπιγγίτιδος ή συστροφής ωοθήκης, και σε παχύσαρκα άτομα, όπου αναγκαστικά η τομή Mc Burney θα πρέπει να είναι μεγάλη. Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις η ωφέλεια δεν δικαιολογεί το κόστος.

2. Οξεία χολοκυστίτις: Κρίση οξέος πόνου στην άνω κοιλία, ιδίως στο δεξιό υποχόνδριο. Παρατηρούνται περιοχική σύσπαση και αναπηδώσα ευαισθησία. Πυρετός 38 - 39οC. Αμυλάση μετρίως Q, αλκ. φωσφατάση μετρίως Q, χολερυθρίνη 2 - 3 mgr%, λευκά Q. Βοηθά ο υπέρηχος ή η CT. Επί εμπέδωσης της διάγνωσης (Δ.Δ. με παγκρεατίτιδα, κρίση έλκους, στηθάγχη), ο ασθενής πρέπει να χειρουργείται εντός 24 - 48 ωρών. Εάν για οποιονδήποτε λόγο καθυστερήσει η εγχείρηση άνω των 3 ημερών -αμφιβολία διάγνωσης, αντιμετώπιση συνυπαρχουσών παθήσεων (καρδιάς, πνευμόνων, νεφρών) που συνυπάρχουν στο 60% των περιπτώσεων- και δεν επιδεινωθεί η κατάσταση σε γάγγραινα, αλλά βελτιωθεί με υγρά i.v. και αντιβίωση, τότε η εγχείρηση θα πρέπει να αναβληθεί για 3 - 4 εβδομάδες ώστε να υπάρξει χρόνος απορρόφησης των φλεγμονωδών στοιχείων της χοληδόχου κύστεως και των πέριξ ιστών.

3. Διάτρηση έλκους δωδεκαδακτύλου: Ιστορικό οξέος άλγους, διαξιφιστικού στην άνω κοιλία, με εντόπιση στο δεξιό υποχόνδριο. Ιστορικό έλκους δωδεκαδακτύλου. Εξαφάνιση ηπατικής αμβλύτητος. Δεν διαπιστούται κοιλιακή αναπνοή. Απλή κοιλίας και CT, αέρας υποδιαφραγματικώς. Απαιτείται εγχείρηση το συντομότερο δυνατό. Εάν για οποιονδήποτε λόγο ο ασθενής δεν χειρουργηθεί εντός 48 ωρών και δεν έχει εξελιχθεί σε γενικευμένη περιτονίτιδα, μπορεί να αντιμετωπιστεί συντηρητικά (όπως αναφέρθηκε, μέθοδος Taylor).

4. Συστροφή κύστεως ωοθήκης: Δύσκολη η Δ.Δ. με οξεία σκωληκοειδίτιδα. Ίσως διαφέρει ο πόνος δεξιού λαγονίου βόθρου, που είναι οξύς, διαξιφιστικός. Πυρετός 39οC. Εδώ βοηθά στη Δ.Δ. η λαπαροσκόπηση.

5. Εξωμήτριος κύηση: Ιστορικό οξέος άλγους κάτω κοιλίας με μέτρια σύσπαση, test κυήσεως και δακτυλική εξέταση και εμπέδωση διάγνωσης με US ή CT.

6. Οξεία ενδοπυελική λοίμωξη: Γυναικολογική λοίμωξη. Προηγείται ιστορικό κακουχίας, πόνος στην κάτω κοιλία με πυρετό 38οC. Μέτρια σύσπαση. Λευκοκυττάρωση. Έκκριση από τον κόλπο. Δακτυλική εξέταση και επιβεβαίωση διάγνωσης με US ή CT. Είναι ενδιαφέρον ότι πριν από 15 - 20 χρόνια οι ενδοπυελικές λοιμώξεις (κατ᾽ εξοχήν αναερόβιες) αντιμετωπίζονταν χειρουργικώς. Με την επιτυχή, όμως, απόκριση στην αντιβίωση, ιδίως για τις αναερόβιες λοιμώξεις, το 75% - 80% αυτών σήμερα αντιμετωπίζεται συντηρητικά, εκτός εάν εμφανιστούν γενικά συμπτώματα σοβαρής περιτονίτιδος ή αποστήματος, οπότε η εγχείρηση είναι επιβεβλημένη.

7. Ειλεός λεπτού εντέρου: Εάν είναι υψηλός, χαρακτηρίζεται από οξύ πόνο, προοδευτικώς επιτεινόμενο, με ελαφρά σύσπαση της άνω κοιλίας, όχι διάταση, υπερπερισταλτισμό. Εάν είναι χαμηλός (μεσότητα ειλεού ως ειλεοτυφλική βαλβίδα), υπάρχουν τα ανωτέρω, συν διάταση της κοιλίας. Εάν είναι μετεγχειρητικός ειλεός, 4η, 5η, 6η ημέρα μετά την εγχείρηση, δικαιολογούνται η αναμονή και η στενή παρακολούθηση. Εάν είναι σε κοιλία που δεν έχει χειρουργηθεί, δικαιολογείται η παρακολούθηση των κλινικών και εργαστηριακών σημείων για 3 - 5 ημέρες. Εάν συμβεί σε κοιλία που φέρει ουλές (απώτερα μετεγχειρητικός), η πείρα έχει δείξει ότι πρέπει να χειρουργηθεί το συντομότερο, διότι η αναμονή και η παρακολούθηση δεν θα καταλήξουν σε βελτίωση, αλλά σε νέκρωση του λεπτού εντέρου και σε σοβαρές συνέπειες.

8. Ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής: Απαιτείται άμεση εγχείρηση και επομένως ταχύτατη διάγνωση. Χαρακτηρίζεται από εμφάνιση οξέος διαξιφιστικού άλγους στην αριστερή κοιλία, με επέκταση προς την οσφύ. Όχι έντονη σύσπαση και ευαισθησία, αλλά με έντονο επηρεασμό της αρτηριακής πίεσης, των σφύξεων και του Ηt. Επέρχεται κυρίως σε άτομα με υπέρταση και αρτηριοσκλήρυνση. Επιβεβαιώνεται η διάγνωση με US ή CT.

9. Εμβολή μεσεντερίου αρτηρίας - θρόμβωση μεσεντερίου φλέβας: Στην εμβολή ο πόνος είναι οξύς, διαξιφιστικός, ενώ στη θρόμβωση είναι αμβλύς, προοδευτικής αύξησης της έντασης. Υπάρχει ιστορικό αγγειοπάθειας ή κολπικής μαρμαρυγής. Πιο συχνή η εμφάνιση σε άτομα άνω των 65 ετών. Κοιλία σε σύσπαση ανάλογα με την έκταση της εμβολής ή θρόμβωσης, καθώς και η εμφάνιση επιπτώσεων επί του κυκλοφορικού (Α.Π. σφύξεις). Δακτυλικώς αίμα στο ορθό ή μικρά αιματηρά κένωση. Επί εμφανίσεως υγρού στην κοιλία κλινικώς ή με US συνιστάται παρακέντηση κάτω κοιλίας. Επί αναρροφήσεως αιματηρού υγρού η εγχείρηση είναι αναγκαία.

Επίλογος

Προσπάθησα να περιγράψω, μέσα από τις γνώσεις και την πείρα 40 ετών γενικής χειρουργικής της οξείας κοιλίας, πού απαιτείται ή πού δεν συνιστάται εγχείρηση. Ασφαλώς υπάρχουν κι άλλες περιπτώσεις που ο ιατρός-χειρουργός μπορεί να βρει στα κλασικά συγγράμματα γενικής χειρουργικής.

Εκείνα που ήθελα να τονίσω είναι ότι στις σοβαρές αυτές κλινικές καταστάσεις, όπου παίζεται η ζωή του ασθενούς, ο ιατρός-χειρουργός, εκτός από τις γνώσεις και την πείρα, πρέπει να δείχνει ψυχραιμία (προς το συγγενικό και ιατρικό περιβάλλον), οργάνωση, υπομονή στη λήψη πληροφοριών και στη λήψη της τελικής απόφασης για αντιμετώπιση της οξείας κοιλίας. Θα φτάσει σε κρίσιμες καταστάσεις, για τις οποίες παρά την εφαρμογή των ανωτέρω πάλι θα αμφιβάλλει για το ορθώς πράττειν. Θα πρέπει να έχει πάντα, όμως, ως οδηγό ότι η αμφιβολία είναι πάντα προς το συμφέρον του ασθενούς.

Εάν με ρωτήσετε πού έχω πέσει έξω στη διάγνωση τις περισσότερες φορές, θα ομολογήσω στην οξεία σκωληκοειδίτιδα. Εάν όμως αμφιβάλλει κανείς, στην προκειμένη περίπτωση, καλύτερα να προβεί σε σκωληκοειδεκτομή, παρά να μη χειρουργήσει οξεία σκωληκοειδίτιδα, η οποία μπορεί να εξελιχθεί σε γενικευμένη περιτονίτιδα.

Abstract
Pissiotis C. Acute abdomen. Iatrika Analekta 2011, 3:428-432
Acute abdomen is an acute and urgent clinical entity which is characterized of acute abdominal pain, with or without rigidity of abdominal muscles, sensitivity or rebound tenderness that may be accompanied with fever, tachycardia, dyspnea or leukocytosis and increased liver enzymes. Management requires surgical or not surgical treatment hence the need of appropriate evaluation of the clinical and laboratory findings. Key features of management are early (prompt) diagnosis and correct surgical or not treatment. Clinical entities of acute abdomen and their management are described.

Bιβλιογραφία
- Purcell TB. Non-surgical and extraperitoneal causes of abdominal pain. Emerg. Med. Clin. North Am. 1989; 7:721.
- De Dombal FT. Diagnosis of Acute Abdominal pain, 2nd ed. Churchill and Livingstone, London 1991.
- Soyber DI, Delcore R. Acute Abdominal Pain. ACS Surgery. Principles and Practices, 6th ed. Chap. 43:pp.474.
- De Dombal FT. The OMGE acute abdominal pain survey. Progress report 1986. Scand. J. Gastroenter. 1988; 144(suppl):35.
- Telfer S, Feny G, Holt PR, et al. Acute abdominal pain in patients over 50 years of age. Scand. J. Gastroenter. 1988; 144(suppl):47.
- Adams ID, Chan M, Clifford PC, et al. Computer aided diagnosis of acute abdominal pain. Multicenter study. Br. Med. J. 1986; 293:800.
- Amer. Coll. Emerg. Phys: Clinical Policy for the initial approach to patients presenting with a chief complaint of no traumatic acute abdominal pain.
- Ann. Emerg. Med. 1994; 23:906.

Ιούλιος 2011

Ιατρικές Υπηρεσίες Αιχμής

Υβριδικό Χειρουργείο Πολλαπλών Ειδικοτήτων Τελευταίας Γενιάς
Το Υβριδικό Χειρουργείο του ΥΓΕΙΑ χαρακτηρίζεται ως “Τελευταίας γενιάς Υβριδικό Χειρουργείο Πολλαπλών Ειδικοτήτων” (Last Generation Multidisciplinary Hybrid Operating Room). Ο πρωτοποριακός σχεδιασμός και ο υπερσύγχρονος εξοπλισμός πολλαπλών δυνατοτήτων, επιτρέπουν την ταυτόχρονη διενέργεια των πιο εξελιγμένων ενδαγγειακών και ανοικτών επεμβάσεων σε οποιοδήποτε σημείο του καρδιαγγειακού συστήματος.
Gamma Knife Ακτινοχειρουργική Εγκεφάλου
Το μοναδικό Τμήμα που λειτουργεί στην Ελλάδα. Εγκαταστάθηκε στο ΥΓΕΙΑ το Φεβρουάριο του 2004 και συγκαταλέγεται ανάμεσα στα πιο σύγχρονα Τμήματα διεθνώς. Είναι εξοπλισμένο με τον πλέον σύγχρονο ακτινοχειρουργικό μηχάνημα Gamma Knife Perfexion.
Ρομποτική Χειρουργική
Υψηλή τεχνολογία με απαράμιλλη ακρίβεια και άριστα αποτελέσματα. Επαναστατική εξέλιξη στον τομέα της λαπαροσκοπικής και ελάχιστα τραυματικής χειρουργικής, με το υπερσύγχρονο ρομποτικό σύστημα DA VINCI S.
PET-CT
Το Τμήμα PET/CT του ΥΓΕΙΑ είναι το πρώτο που λειτούργησε στην Ελλάδα το 2004 και είναι πιστοποιημένο κατά ISO 9001:2000. Yπερέχει στη διάγνωση και το χειρισμό των ασθενών με καρκίνο με τον μοναδικό συνδυασμό δύο μεθόδων, της Τομογραφίας Εκπομπής Ποζιτρονίων (PET) και της Αξονικής Τομογραφίας (CT) σε ένα μηχάνημα.
Ακτινοθεραπευτική Ογκολογία
Το Κέντρο Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας του ΥΓΕΙΑ, εξοπλισμένο με τους νέους γραμμικούς επιταχυντές SYNERGΥ και AXESSE και το εξειδικευμένο ιατρικό προσωπικό του, προσφέρει όλες τις σύγχρονες τεχνικές (Στερεοταξία, 3D, VMAT και IMRT).
Νευροχειρουργική και Παρεμβατική Νευροακτινολογία
Το Τμήμα καλύπτει όλο το φάσμα των χειρουργικών παθήσεων του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ, δηλ. Εγκέφαλος και Νωτιαίος Μυελός) με εξειδικευμένους ιατρούς στην αντιμετώπιση των αγγειακών βλαβών του ΚΝΣ. Παρέχει θεραπεία είτε με την μορφή της ανοικτής κρανιοτομίας-κρανιοανάτρησης είτε με την μορφή της ενδοαγγειακής χειρουργικής, γνωστότερης και ως εμβολισμός.
Διαδερμική Θεραπεία Καρδιακών Βαλβίδων
Στο Tμήμα Διαδερμικών Βαλβίδων του ΥΓΕΙΑ πραγματοποιούνται με μεγάλη επιτυχία διαδερμικές εμφυτεύσεις και των δύο τύπων βαλβίδων που υπάρχουν σήμερα διαθέσιμες (SAPIEN XT, Edwards Lifesciences; CoreValve, Medtronic, Portico, St Jude) και με όλες τις δυνατές μεθόδους εμφύτευσης (διαμηριαία, δια-αορτική, διαθωρακικά, δια της υποκλειδίου, κτλ) καθώς και επιδιόρθωσης ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας με το MitraClip (Abbott).
Κέντρο Μελέτης Διαταραχών του Ύπνου
-