HYGEIA Hospital
ΜΗΤΕΡΑ
Παίδων ΜΗΤΕΡΑ
ΛΗΤΩ Μαιευτικό, Γυναικολογικό & Χειρουργικό Κέντρο
Y-Logimed Α.Ε.
AlfaLab | Kέντρο Μοριακής Βιολογίας & Κυτταρογενετικής
Beatific® | Super-effective Anti-aging Skincare for Face - Eyes - Body

Γυναικολογία

Ανάπλαση μαστού έπειτα από μαστεκτομή: η φωτεινή πλευρά της χειρουργικής θεραπείας του καρκίνου του μαστού

Ο καρκίνος του μαστού εξακολουθεί να είναι μια σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνητότητας του γυναικείου πληθυσμού.

Γράφει η
Αικατερίνη Βλαστού MD, FACS
Πλαστικός Χειρουργός
Διευθύντρια Κλινικής Πλαστικής Επανορθωτικής και Αισθητικής Χειρουργικής ΥΓΕΙΑ

Σε ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών η μαστεκτομή είναι μέρος της θεραπείας του καρκίνου του μαστού, με τις γνωστές σωματικές και ψυχολογικές επιπτώσεις της. Επομένως, η ανάπλαση του αφαιρεθέντος μαστού αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα της χειρουργικής θεραπείας του καρκίνου του μαστού, διότι συμβάλλει τόσο στη σωματική όσο και στην ψυχική αποκατάσταση της ασθενούς και κατά συνέπεια στη βελτίωση της ποιότητας της ζωής της.

Το αν και πότε θα γίνει ανάπλαση του μαστού εξαρτάται από ποικίλους παράγοντες, ο κυριότερος των οποίων είναι το στάδιο και η έκταση της νόσου και η πιθανόν απαιτουμένη συμπληρωματική θεραπεία (χημειο/ακτινοθεραπεία). Έτσι, η ανάπλαση του μαστού είναι δυνατόν να αρχίσει να πραγματοποιείται είτε αμέσως, κατά τον ίδιο χειρουργικό χρόνο με τη μαστεκτομή, είτε αργότερα, όταν θα έχει ολοκληρωθεί η θεραπεία του καρκίνου. Απόλυτη αντένδειξη άμεσης ανάπλασης του μαστού αποτελεί ο φλεγμονώδης καρκίνος, ενώ σχετική αντένδειξη είναι η μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία.

Αν προεγχειρητικά κρίνεται ότι θα απαιτηθεί μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία, είναι καλύτερα η ανάπλαση του μαστού να πραγματοποιηθεί μεταγενέστερα, διότι η ακτινοβολία αλλοιώνει το τελικό αποτέλεσμα. Συνήθως απαιτούνται περισσότερα από ένα στάδια για την ολοκλήρωση της ανακατασκευής του αφαιρεθέντος μαστού, την επίτευξη συμμετρίας μεταξύ των δύο μαστών και την ανακατασκευή του συμπλέγματος της θηλής και της θηλαίας άλω.

Εφαρμόζονται ποικίλες μέθοδοι για την αποκατάσταση του μαστού έπειτα από μαστεκτομή. Οι παράγοντες που καθορίζουν τη μέθοδο ανάπλασης του μαστού εξαρτώνται από τη διάπλαση του σώματος και ιδιαίτερα του θωρακικού τοιχώματος της ασθενούς, από το μέγεθος των μαστών, τη διαθεσιμότητα ιστών στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα, τη χορήγηση ή μη ακτινοθεραπείας, από τη γενική κατάσταση της ασθενούς, την ηλικία και τις επιθυμίες της.

Οι μέθοδοι ανάπλασης

Οι μέθοδοι ανάπλασης του μαστού μπορούν να καταταγούν σε τρεις κατηγορίες:

  1. Ανάπλαση μαστού με τη χρήση αλλοπλαστικών υλικών, δηλαδή σιλικονούχων ενθεμάτων και διατατήρων ιστών.
  2. Ανάπλαση μαστού με τη μεταφορά αυτόλογων ιστών και τη σύγχρονη χρήση συνθετικών υλικών.
  3. Ανάπλαση μαστού από αυτόλογους ιστούς (ιστούς από το σώμα της ασθενούς). 

Στην πρώτη κατηγορία βασική αρχή είναι ότι τα αλλοπλαστικά υλικά πρέπει να καλύπτονται από ικανοποιητικής ποιότητας ιστούς. Δεν ενδείκνυται η τοποθέτησή τους μόνο υπό το δερματικό κρημνό που απομένει μετά τη μαστεκτομή, διότι ο κίνδυνος αποβολής του ενθέματος είναι υψηλός.

Συνιστάται η τοποθέτηση των αλλοπλαστικών υλικών υπό τις μυϊκές στοιβάδες του θωρακικού τοιχώματος, μείζονος θωρακικού και προσθίου οδοντωτού μυός. Επομένως, η ανάπλαση της μαστικής προβολής, εφόσον ο μαστός είναι μικρός και δεν είναι πτωτικός, επιτυγχάνεται άμεσα -συγχρόνως με τη μαστεκτομή- ή δευτερογενώς, με την τοποθέτηση ενθεμάτων σιλικόνης κάτω από τους μυς του προσθίου και πλαγίου θωρακικού τοιχώματος.

Εάν ο μαστός είναι μεγαλύτερος, τότε απαιτείται η προκαταρκτική διάταση των μυών και του δέρματος του προσθίου και πλαγίου θωρακικού τοιχώματος, η οποία επιτυγχάνεται με τη χρήση διατατήρων ιστών, δηλαδή ενθεμάτων με βαλβίδα, μέσω της οποίας είναι δυνατή η σταδιακή πλήρωση αυτών με φυσιολογικό ορό και ως εκ τούτου η σταδιακή διάταση των υπερκειμένων μυών και του δέρματος.

Όταν επιτευχθεί ικανοποιητική διάταση, σε μια δεύτερη χειρουργική επέμβαση, ο διατατήρας ιστών αντικαθίσταται από το μόνιμο σιλικονούχο ένθεμα. Κατά τη δεύτερη αυτή χειρουργική επέμβαση ελέγχεται και αποκαθίσταται η συμμετρία των δύο μαστών ως προς τη θέση, το μέγεθος και το βαθμό πτώσεως.

Τελευταίως, προς αποφυγή χρήσεως των διατατήρων ιστών και για την πλήρη κάλυψη των σιλικονούχων ενθεμάτων σε ένα χειρουγικό χρόνο, έχει προταθεί η χρήση υποκατάστατων χορίου, είτε ανθρωπείου προελεύσεως (ALLODERM – πτωματικό αλλομόσχευμα) είτε βοείου προελεύσεως (VERITAS – βόειο περικάρδιο). Η αποτελεσματικότητά τους είναι υπό αίρεση και η χρήση τους επισφαλής.

Στη δεύτερη κατηγορία των μεθόδων ανάπλασης του μαστού χρησιμοποιούνται αυτόλογοι ιστοί για την αναπλήρωση των ιστών που αφαιρέθηκαν με τη μαστεκτομή και τη βελτίωση των εναπομείναντων ιστών στο θωρακικό τοίχωμα. Συγχρόνως, όμως, για να αυξηθεί ο όγκος και η προβολή του μαστού, χρησιμοποιείται και σιλικονούχο ένθεμα. Ο ιστός που συνήθως μεταφέρεται, είναι ο μυοδερματικός ή μόνο ο μυϊκός κρημνός του πλατέος ραχιαίου μυός.

Η αιμάτωση του κρημνού προέρχεται από τα θωρακοραχιαία αγγεία, κλάδους των υποπλατίων αγγείων. Βασική προϋπόθεση για τη χρήση του κρημνού είναι τα αγγεία να μην έχουν απολινωθεί κατά το λεμφαδενικό καθαρισμό μασχάλης και να μην έχει ακτινοβοληθεί η μασχαλιαία κοιλότης. Η ύπαρξη και η βατότητα των αγγείων είναι δυνατόν να ελεγχθεί προεγχειρητικά με αξονική αγγειογραφία.

Η τρίτη κατηγορία μεθόδων ανάπλασης του μαστού αφορά στη μεταφορά αυτόλογων ιστών, υπό τη μορφή είτε μισχωτού κρημνού είτε ελεύθερου αγγειουμένου κρημνού. Στη δεύτερη περίπτωση απαιτείται η μικροχειρουργική -με μικροσκόπιο- συρραφή των αγγείων του κρημνού με αγγεία της περιοχής στην οποία μεταφέρεται, δηλαδή το πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα. Συνήθως προτιμώνται τα σύστοιχα με τη μαστεκτομή έσω μαστικά αγγεία, ενώ τα θωρακοραχιαία αγγεία είναι δυνατόν να επιλεγούν σε περιπτώσεις άμεσης ανακατασκευής του μαστού.

Το πλεονέκτημα της μεθόδου αυτής είναι ότι ο αναπλασθείς μαστός αποτελείται εξ ολοκλήρου από ιστούς προερχόμενους από το ίδιο το σώμα της γυναίκας και ως εκ τούτου ακολουθεί όλες τις αλλαγές που αυτό υφίσταται κατά τη διάρκεια της ζωής της (μεταβολή βάρους κ.λπ.).

Συνήθως οι κρημνοί αυτοί λαμβάνονται από το κατώτερο (υπομφάλιο) τμήμα του κοιλιακού τοιχώματος, εφόσον υπάρχει πλεονάζον δέρμα και λίπος. Το κοιλιακό τοίχωμα εμφανίζεται βελτιωμένο ως επί κοιλιοπλαστικής.

Διακρίνονται τρεις τρόποι μεταφοράς του υπομφαλίου τμήματος του κοιλιακού τοιχώματος:

  1. Ο έμμισχος εγκάρσιος μυοδεματικός κρημνός του ορθού κοιλιακού μυός (transverse rectus abdominis myocutaneous flap-TRAM). Ο κρημνός αιματούται από τα άνω επιγάστρια αγγεία, συνέχεια των έσω μαστικών αγγείων, μέσω του ορθού κοιλιακού μυός, ο οποίος διατέμνεται και φέρεται μαζί με τον υπόλοιπο κρημνό στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα. Λόγω της λήψης του ενός ορθού κοιλιακού μυός δημιουργούνται προϋποθέσεις αδυναμίας του κοιλιακού τοιχώματος, ιδίως κάτωθεν της ημισεληνοειδούς γραμμής, οι οποίες είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε μετεγχειρητική κοιλιοκήλη (1%-3% των περιπτώσεων). Συνήθως χρησιμοποιείται συνθετικό πλέγμα προς ενίσχυση του κοιλιακού τοιχώματος. Αυτό είναι και το κυριότερο μειονέκτημα της μεθόδου.
  2. Ο ελεύθερος εγκάρσιος μυοδερματικός κρημνός του ορθού κοιλιακού μυός (freeTRAM flap). O κρημνός αυτός αιματούται από τα εν τω βάθει κάτω επιγάστρια αγγεία, μέσω μικρού τμήματος του ορθού κοιλιακού μυός. Διατέμνεται από τη θέση του και φέρεται στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα, όπου τα αγγεία του αναστομώνονται κατά προτίμηση με τα έσω μαστικά αγγεία ή με τα θωρακοραχιαία αγγεία. Σε σύγκριση με τον έμμισχο κρημνό του ορθού κοιλιακού μυός προσφέρει καλύτερη αιμάτωση των μεταφερομένων ιστών και μικρότερη πιθανότητα δημιουργίας κοιλιοκήλης.
  3. Ο ελεύθερος κρημνός των διατιτραινόντων αγγείων των εν τω βάθει κάτω επιγαστρίων αγγείων (deep inferior epigastric perforator flap – DIEP). O κρημνός αυτός αποτελεί την εξέλιξη των ανωτέρω δύο κρημνών. Κατά την παρασκευή του κρημνού δεν λαμβάνεται κανένα τμήμα του ορθού κοιλιακού μυός ή μέρος του προσθίου πετάλου της θήκης του. Εξαλείφεται επομένως ο κίνδυνος δημιουργίας κοιλιοκήλης.

Όπως είναι κατανοητό οι μικροχειρουργικές επεμβάσεις είναι πολύωρες και απαιτούν εξειδίκευση. Η πιθανότητα αποτυχίας ανέρχεται στο 3-4%.

Άλλοι ελεύθεροι κρημνοί βασιζόμενοι σε διατιτραίνοντα αγγεία μπορούν να ληφθούν από την περιοχή των γλουτών ή από την έσω επιφάνεια του μηρού (κρημνός των διατιτραινόντων αγγείων της άνω ή της κάτω γλουτιαίας αρτηρίας – superior gluteal artery perforator flap-SGAP, inferior gluteal artery perforator flap-IGAP και εγκάρσιος μυοδερματικός κρημνός του ισχνού προσαγωγού-transverse upper gracilis flap-TUG). Ο κρημνός των επιπολής κάτω επιγαστρίων αγγείων (superficial inferior epigastric artery- SIEA) ενίοτε αποτελεί τη μέθοδο επιλογής όταν το επιπολής αγγειακό σύστημα υπερέχει του εν τω βάθει.

Στην κατηγορία ανακατασκευής του μαστού (ή μαστών) με αυτόλογους ιστούς πρέπει να περιληφθεί και η μέθοδος της αυτομεταμόσχευσης λίπους, το οποίο λαμβάνεται με λιποαναρρόφηση από το ίδιο το σώμα της ασθενούς και ενίεται στην περιοχή του μαστού. Απαιτείται προδιάταση των ιστών του θωρακικού τοιχώματος με ειδικό εξωτερικά εφαρμοζόμενο διατατήρα, καθώς και πολλές, τρεις – τέσσερις, συνεδρίες για την ολοκλήρωση της ανάπλασης του μαστού.

Όπως ήδη ανεφέρθη, η ανάπλαση του μαστού είναι δυνατόν να αρχίσει κατά τον ίδιο χειρουργικό χρόνο με τη μαστεκτομή. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων απαιτείται μια δεύτερη χειρουργική επέμβαση για την επίτευξη συμμετρίας μεταξύ των μαστών.

Η θηλαία άλως συνήθως δημιουργείται με δερματοστηξία (tattoo), ενώ μια μικρή χειρουργική επέμβαση, υπό τοπική αναισθησία, αποκαθιστά τη θηλή. Η θηλαία άλως και η θηλή αναπλάσσονται μόνον όταν το μέγεθος, το σχήμα και η συμμετρία των μαστών είναι ικανοποιητική.

Όλες οι μέθοδοι έχουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Ο πλαστικός χειρουργός πρέπει να είναι ενήμερος και ικανός να πραγματοποιήσει οποιαδήποτε μέθοδο, ώστε να έχει τη δυνατότητα να επιλέξει την κατάλληλη μέθοδο για κάθε ασθενή του.

Bιβλιογραφία

1. Εlliot LF, Hartrampf C Jr. Tailoring of the New Breast Using the Transverse Abdominal Island Flap. PRS 1983; 72: 887-893.
2. Vasconez LO, Psillakis J, Johnson-Giebeik R. Breast Reconstruction with Contralateral Rectus Abdominis Myocutaneous Flap. PRS 1983; 71: 668-675.
3. Hartrampf C. Hartrampf?s Breast Reconstruction with Living Tissue. Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia. Publisher Raven Pr. 1991.
4. Hidalgo DA. Aesthetic Refinement in Breast Reconstruction. Complete Skin Sparing Mastectomy with Autogenous Tissue Transfer. PRS 1998; 102: 63-72.
5. Spear SL, Davison SP. Aesthetic Subunits of the Breast. PRS 2003; 112: 440-447.
6. Holm C, Mayr M, Hoffer E, et al. Perfusion zones of the DIEP flap revisited: A clinical study. PRS 2006; 117: 37-43.
7. Holm C, Mayr M, Hoffer E, et al. The Versatility of the SIEA Flap: A Clinical Assessment of the Vascular Territory of the superficial epigastric inferior artery. J. Plast. Reconstr. and Aesthetic Surg. 2007; 60: 946-951.
8. Tanseth KA, Hokland BM, Tindholdt TT. Quality of life, patient satisfaction and cosmetic outcome after breast reconstruction using DIEP flap or expandable breast implant. J. Plast. Reconstr. and Aesthetic 2008; 61: 1.188-1.194.
9. Rozen WM, Anavekar NS, Ashton MW, et al. Does the preoperative imaging of perforators with CT angiography improve operative outcomes in breast reconstruction? Microsurgery 2008; 28: 516-523.
10. Newman MI, Samson MC. The Application of Laser Assisted Indocyanine Green Fluorescent Dye Angiography in Microsurgical Breast Reconstruction. J. Reconstr. Microsurg 2009; 25: 21-26.
11. Tseng CY, Lipa JE. Perforator flaps in breast reconstruction. Clin. Plast. surg 2010; 37: 641-654.

Οκτώβριος 2016