HYGEIA Hospital
ΜΗΤΕΡΑ
Παίδων ΜΗΤΕΡΑ
ΛΗΤΩ Μαιευτικό, Γυναικολογικό & Χειρουργικό Κέντρο
Y-Logimed Α.Ε.
AlfaLab | Kέντρο Μοριακής Βιολογίας & Κυτταρογενετικής
Beatific® | Super-effective Anti-aging Skincare for Face - Eyes - Body

Ουρολογία

Εγχειρήσεις επί καρκίνου του προστάτη: ριζική προστατεκτομή, διουρηθρικές επεμβάσεις, ορχεκτομή άμφω

Ο καρκίνος του προστάτη θεωρείται ένα από τα μείζονα προβλήματα υγείας που αντιμετωπίζει ο ανδρικός πληθυσμός.

Γράφει ο
Χαράλαμπος Γ. Θεοδώρου 
Διευθυντής Α΄ Ουρολογικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Στην Ευρώπη ο καρκίνος του προστάτη είναι το πιο συχνό συμπαγές νεόπλασμα. Η νόσος συνιστά το 11% όλων των καρκίνων στους άνδρες, ενώ ευθύνεται για το 9% των θανάτων από καρκίνο στους άνδρες εντός της Ευρωπαϊκής Ένωσης.

Η διάγνωση του καρκίνου του προστάτη γίνεται με διορθική βιοψία του οργάνου καθοδηγούμενη με διορθικό υπερηχογράφημα. Λαμβάνονται κατευθυνόμενες βιοψίες από ύποπτες περιοχές, αλλά και τυχαίες από περιοχές που φαίνονται φυσιολογικές. Ο αριθμός των βιοψιών ποικίλλει.

Για τη σταδιοποίηση του καρκίνου του προστάτη χρησιμοποιείται το TNM σύστημα της UICC, ενώ για τον καθορισμό του βαθμού κακοήθειας το Gleason score. To Gleason score κυμαίνεται από 2 έως 10 και προκύπτει από το άθροισμα των βαθμών του πρωτεύοντος και δευτερεύοντος παθολογοανατομικού pattern (grade), που για το καθένα κυμαίνονται από 1 έως 5.

Μετά τη διάγνωση και τη σταδιοποίηση, εάν η νόσος περιορίζεται στον προστάτη, υπάρχουν οι εξής εναλλακτικές θεραπευτικές παρεμβάσεις:
1. Προσεκτική παρακολούθηση.
2. Ακτινοθεραπεία.
–  Εξωτερική ακτινοβολία.
–  Ενδοϊστική ακτινοβολία (βραχυθεραπεία).
3. Ριζική προστατεκτομή.

Ριζική προστατεκτομή

Στην παρούσα ανασκόπηση θα παρουσιαστεί η ριζική προστατεκτομή. Η οπισθοηβική ριζική προστατεκτομή περιγράφηκε αρχικά από το Millin το 1945. Όμως, οι μελέτες του P. Walsh, τη δεκαετία του 1980, της ραχιαίας φλέβας του πέους και η περιγραφή της στενής σχέσης των αγγειονευρωδών δεματίων με τον προστάτη (εικόνα 1), καθώς και η τεχνική διατήρησής τους, άρα και της διατήρησης της στύσης, έδωσαν τεράστια ώθηση στη χρήση της ριζικής προστατεκτομής για την αντιμετώπιση του εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη.

Ο όρος ριζική προστατεκτομή περιλαμβάνει τη χειρουργική αφαίρεση ολόκληρου του οργάνου, καθώς και των σπερματοδόχων κύστεων. Στις περισσότερες περιπτώσεις συνοδεύεται και από αμφοτερόπλευρη πυελική λεμφαδενεκτομή. Σκοπός της επέμβασης είναι η εκρίζωση της νόσου με ταυτόχρονη διατήρηση της εγκράτειας και, όπου ενδείκνυται, και της στυτικής λειτουργίας.

Σήμερα, η ριζική προστατεκτομή είναι, όπως έδειξε προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη, η μόνη θεραπευτική παρέμβαση που εμφανίζει πλεονέκτημα έναντι συντηρητικής προσέγγισης (watchful waiting) όσον αφορά στην ειδική του καρκίνου επιβίωση.

Η ριζική προστατεκτομή μπορεί να γίνει είτε με ανοικτή τομή (οπισθοηβικά ή περινεϊκά) είτε λαπαροσκοπικά (απλή λαπαροσκοπική ή ρομποτικά υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή). Η ανοικτή οπισθοηβική προσπέλαση είναι η πιο συχνά πραγματοποιούμενη σε σχέση με την περινεϊκή, γιατί επιτρέπει την ταυτόχρονη λεμφαδενεκτομή.
Την τελευταία δεκαετία σε αρκετά ευρωπαϊκά κέντρα, όπως και στην Ελλάδα, χρησιμοποιείται με αυξανόμενη συχνότητα η λαπαροσκοπική προσπέλαση και τα τελευταία χρόνια και η ρομποτικά υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή. Μια πρόσφατη ανασκόπηση της βιβλιογραφίας που σύγκρινε τα αποτελέσματα της ανοικτής ριζικής προστατεκτομής με εκείνα των λαπαροσκοπικών προσπελάσεων, δεν μπόρεσε να ανιχνεύσει συνολική ανωτερότητα κάποιας από τις προσπελάσεις όσον αφορά στα ογκολογικά και λειτουργικά αποτελέσματα. Βρέθηκε πως με τις λαπαροσκοπικές προσπελάσεις η απώλεια αίματος ήταν μικρότερη, όπως και η ανάγκη για μεταγγίσεις, αλλά υπήρχε μεγαλύτερη ανάγκη για επικουρικές θεραπείες (συμπληρωματική ακτινοθεραπεία ή ορμονοθεραπεία), ενώ παρουσίαζαν και περισσότερες λειτουργικές επιπλοκές (ακράτεια ούρων, στυτική δυσλειτουργία).

Τα ογκολογικά αποτελέσματα της ριζικής προστατεκτομής σε κλινικά εντοπισμένη νόσο (organ confined) είναι εξαίρετα. Η συνολική 5ετής, 10ετής και 15ετής ειδική για τη νόσο επιβίωση είναι 99%, 96% και 90% αντίστοιχα.

Η ριζική προστατεκτομή, ως μείζων χειρουργική επέμβαση πιθανόν να παρουσιάσει μια σειρά διεγχειρητικές, άμεσες μετεγχειρητικές και απώτερες επιπλοκές. Ευτυχώς η συχνότητα εμφάνισης αυτών των επιπλοκών παραμένει σε πολύ χαμηλά επίπεδα, έτσι ώστε η επέμβαση να θεωρείται απόλυτα ασφαλής.

Οι διεγχειρητικές επιπλοκές είναι οι εξής:
1. Αιμορραγία: Η αιμορραγία συμβαίνει κυρίως κατά τη φάση παρασκευής και απολίνωσης της ραχιαίας φλέβας (Santorini). Η μέση απώλεια αίματος στις περισσότερες σειρές κυμαίνεται περί τα 1.000 κ.εκ. και βελτιώνεται με την αύξηση της πείρας του χειρουργού.
2. Κάκωση του ορθού: Η κάκωση του ορθού αποτελεί πλέον μια πολύ σπάνια επιπλοκή που κυμαίνεται κάτω από το 1% των ριζικών προστατεκτομών. Παράγοντες κινδύνου είναι η προηγηθείσα ακτινοβολία, η διουρηθρική προστατεκτομή και η χειρουργική του ορθού. Αν έχει προηγηθεί μηχανική προετοιμασία του εντέρου, όπως αποτελεί ρουτίνα στις μέρες μας, αρκεί η απλή συρραφή της ρήξεως και η διαστολή του δακτυλίου. Αν όχι θα χρειαστεί κολοστομία.
3. Κάκωση ουρητήρα: Εξαιρετικά σπάνια επιπλοκή, που κυμαίνεται από 0,05%-1,6%. Αν αναγνωριστεί διεγχειρητικά αντιμετωπίζεται με ουρητηρο-κυστεονεοστομία.
4. Κάκωση θυρεοειδούς νεύρου: Επίσης σπάνια επιπλοκή, μπορεί να συμβεί κατά τη διάρκεια της λεμφαδενεκτομής.

Οι άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές είναι οι εξής:
1. Απώτερη αιμορραγία.
2. Λεμφοκήλη: Η εμφάνιση λεμφοκήλης σχετίζεται με την έκταση της λεμφαδενεκτομής. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων παραμένουν ασυμπτωματικές και αποτελούν απεικονιστικά ευρήματα. Αν είναι συμπτωματικές, διαδερμική παροχέτευση και ίσως έγχυση σκληρυντικών ουσιών δίνει τη λύση στο 95% των περιπτώσεων.
3. Αναστομωτική διαφυγή: Η αναστομωτική διαφυγή σχετίζεται απόλυτα με την ποιότητα της αναστόμωσης ουρήθρας-κύστεως, που ως εκ τούτου αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους χρόνους της επέμβασης.

Οι απώτερες μετεγχειρητικές επιπλοκές είναι οι εξής:
1. Ουλώδης στένωση του αυχένα: Συμβαίνει στο 8% περίπου των ριζικών προστατεκτομών. Η αναστόμωση βλεννογόνος αποτελεί τον κυριότερο παράγοντα αποφυγής της επιπλοκής, ενώ φαίνεται πως συμβάλλει σημαντικά επίσης η διατήρηση του κυστικού αυχένα.
2. Ακράτεια ούρων: Η ακράτεια των ούρων μετά τη ριζική προστατεκτομή, αποτελεί τη σημαντικότερη επιπλοκή όσον αφορά στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Η επίπτωση της ακράτειας κυμαίνεται σε μεγάλο εύρος, ανάλογα με το πως ορίζεται η ακράτεια. Σε μεγάλα κέντρα η σημαντική ακράτεια που διαταράσσει την καθημερινότητα των ασθενών και τους αναγκάζει να αναζητήσουν αντιμετώπιση, φαίνεται πως δεν ξεπερνά το 5%. Η κύρια αιτία της ακράτειας είναι η σφιγκτηριακή ανεπάρκεια, ενώ η χειρουργική τεχνική παίζει σημαντικό ρόλο στην αποφυγή σφιγκτηριακής βλάβης και άρα στη διατήρηση της εγκράτειας των ούρων.
3. Στυτική δυσλειτουργία: Πριν από την καθιέρωση από τον P. Walsh της ανατομικής ριζικής προστατεκτομής, η επίπτωση της στυτικής δυσλειτουργίας έπειτα από ριζική προστατεκτομή ήταν σχεδόν 100%. Από τότε και μετά, η διατήρηση των αγγειονευρωδών δεματίων βελτίωσε σημαντικά τα πράγματα, έτσι ώστε σήμερα με την τεχνική αυτή η διατήρηση της στυτικής λειτουργίας και της ικανότητας για κολπική διείσδυση να προσεγγίζει το 75%, ιδιαίτερα στους νεότερους ασθενείς.

Συμπερασματικά η ριζική προστατεκτομή είναι στις μέρες μας μια ασφαλής επέμβαση με αποδεκτές επιπλοκές από πλευράς τόσο συχνότητας όσο και βαρύτητας και προσφέρει εξαίρετα αποτελέσματα όσον αφορά στην ειδική της νόσου επιβίωση. Απαιτεί χειρουργική επιδεξιότητα και πείρα γιατί συνδυάζει την ογκολογική χειρουργική με την ανατομική και τη λειτουργική αποκατάσταση της συνέχειας του κατώτερου ουροποιητικού.

Διουρηθρικές επεμβάσεις

Διουρηθρικές επεμβάσεις στον καρκίνο του προστάτη χρησιμοποιούνται μόνον για την αντιμετώπιση υποκυστικού κωλύματος. Η διουρηθρική προστατεκτομή διενεργείται σε ασθενή με γνωστό καρκίνο του προστάτη, που δεν μπορεί ή δεν πρέπει για διάφορους λόγους να υποβληθεί σε ριζική προστατεκτομή, που όμως παρουσιάζει επίσχεση ή έντονη δυσκολία στην ούρηση.

Μια άλλη ένδειξη για ενδοσκοπική επέμβαση είναι έπειτα από ριζική προστατεκτομή, αν ο ασθενής παρουσιάσει στένωμα ουρήθρας ή ουλώδη σύγκλιση αυχένα, όπως αναφέρθηκε στις επιπλοκές.
Γενικά η ενδοσκοπική χειρουργική στον καρκίνο του προστάτη δεν έχει θεραπευτικές εφαρμογές για τη νόσο αυτήν καθεαυτήν, αλλά χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση υποκυστικών κωλυμάτων, που οφείλονται είτε στη νόσο είτε σε επιπλοκές θεραπειών της νόσου.

Ορχεκτομή άμφω

Το 1941 οι Huggins και Hodges έδειξαν την ευεργετική δράση της ορχεκτομής στους ασθενείς με προστατικό καρκίνο. Έκτοτε η ορχεκτομή θεωρείται το Cgold standardE με το οποίο θα πρέπει να συγκρίνεται κάθε άλλη θεραπεία. Η αμφοτερόπλευρη ορχεκτομή, ολική ή υποκάψια (διατήρηση του ινώδους χιτώνα του όρχεως), είναι μια γρήγορη, χωρίς επιπλοκές επέμβαση, που επιτυγχάνει τα χαμηλότερα επίπεδα τεστοστερόνης μέσα σε λίγες ώρες.
Τα κύρια μειονεκτήματα της ορχεκτομής είναι η αρνητική ψυχική επίδραση στον ασθενή και το μη αναστρέψιμο της μεθόδου. Έτσι σήμερα τείνει να εγκαταλειφθεί και έχει σχεδόν ολοκληρωτικά αντικατασταθεί από την καλούμενη φαρμακευτική ορχεκτομή.

Εικ. 1. Η σχέση του αγγειονευρώδους δεματίου με την πλάγια επιφάνεια του προστάτη.

Bιβλιογραφία
Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe 2004. Ann Oncol 2005; 16): 481-488.
Gleason DF, Mellinger GT. Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histological grading and clinical staging. J Urol 1974; 111: 58-64.
Walsh PC, Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy: Insight into etiology and prevention. J Urol 1982; 128: 492-497.
Bianco FJ Jr, Scardino PT, Eastham JA. Radical prostatectomy: long-term cancer control and recovery of sexual and urinary function (OtrifectaO). Urology 2005; 66 (5 Suppl): 83-94.
Bill-Axelson A, Holmberg L, Filen F, et al; Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4. Radical prostatectomy versus watchful waiting in localized prostate cancer: the Scandinavian prostate cancer group-4 randomized trial. J Natl Cancer Inst 2008; 100: 1.144-1.154.
Ficarra V, Novara G, Artibani W, et al. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and cumulative analysis of comparative studies. Eur Urol 2009; 55: 1.037-1.063.
Hu JC, Wang Q, Pashos CL, et al. Utilisation and outcomes of minimally invasive radical prostatectomy. J Clin Oncol 2008; 26: 2.278-2.284.
Hu JC, Gu X, Lipsitz SR, et al. Comparative effectiveness of minimally invasive vs open radical prostatectomy. JAMA 2009; 302: 1.557-1.564.
Han M, Partin AW, Pound CR, et al. Long-term biochemical disease-free and cancer-specific survival following anatomic radical retropubic prostatectomy. Urol Clin N Am 2001; 28: 555-565.
Shekarriz B, Upadhyay J, Wood DP. Intraoperative, perioperative and Long-term complications of radical prostatectomy. Urol Clin N Am 2001; 28: 639-653.
Melton LJ 3rd, Alothman KI, Achenbach SJ, et al. Decline in bilateral orchiectomy for prostate cancer in Olmsted county, Minnesota, 1956-2000. Mayo Clinic Proc 2001; 76: 1.199-1.203.

Δεκέμβριος 2012