H εκτίμηση του ασθενούς στο Τμήμα Επειγουσών Περιπτώσεων

Κάποιος αποφασίζει να προσέλθει στο Τμήμα Επειγουσών Περιπτώσεων (ΤΕΠ) ή προσκομίζεται από άλλους γιατί θεωρεί (ή θεωρούν) ότι αυτό που του συμβαίνει είναι καταστροφικό για την υγεία του ή θέτει σε άμεσο κίνδυνο τη ζωή του.

Γράφει ο
Ιωάννης Αποστολάκης 
Παθολόγος ΥΓΕΙΑ

Δεν είναι όμως πάντα έτσι. Κατά το πλείστον πρόκειται για απλά συμπτώματα, που δεν υποκρύπτουν κάτι επείγον ή σοβαρό, και σπανιότερα για σοβαρές περιπτώσεις. Έχει υπολογιστεί ότι το 10% – 20% των ασθενών που προσέρχονται στο ΤΕΠ έχει πράγματι επείγοντα προβλήματα.

Triage

Ως εκ τούτου, υπάρχει ανάγκη μιας πρώτης εκτίμησης και διαλογής για τον καθορισμό της προτεραιότητας αντιμετώπισης. Αυτή η πρώτη διαλογή αποτελεί το περιεχόμενο του Triage. Συνήθως εκτελείται από εκπαιδευμένη νοσηλεύτρια, η οποία είναι σε θέση να εκτιμήσει το βαθμό του επείγοντος της καταστάσεως και να κατατάξει τον ασθενή σε σειρά προτεραιότητας για εξέταση και αντιμετώπιση.
Έχουν αναπτυχθεί διάφορα συστήματα Triage, κατά τα οποία οι προσερχόμενοι κατατάσσονται σε μία από τις προκαθορισμένου αριθμού κατηγορίες. Στο σύστημα που προκρίνει η Joint Commission International (JCI) οι προσερχόμενοι κατατάσσονται σε 3 κατηγορίες: την κατεπείγουσα (emergent), την επείγουσα (urgent) και την αναμένουσα (non-urgent).

Στο σύστημα του Ηνωμένου Βασιλείου προβλέπονται 5 κατηγορίες:
1. Άμεση ανάνηψη (Immediate resuscitation).
Ασθενείς που χρειάζονται άμεση θεραπεία για να διατηρηθούν στη ζωή.
2. Κατεπείγουσα (Very urgent).
Βαριά άρρωστοι ή τραυματισμένοι των οποίων η ζωή δεν βρίσκεται σε άμεσο κίνδυνο.
3. Επείγουσα (Urgent).
Ασθενείς με σοβαρά προβλήματα, αλλά σε εμφανώς σταθερή κατάσταση.
4. Συνήθης (Standard).
Συνήθεις περιπτώσεις χωρίς άμεσο κίνδυνο ή δυσφορία.
5. Τακτική (Non-urgent).

Ασθενείς των οποίων η κατάσταση δεν είναι πράγματι ατύχημα ή επείγουσα.
Ο ασθενής κάθε κατηγορίας επισημαίνεται με κάποιο προκαθορισμένο χρώμα, που είναι ενδεικτικό του βαθμού επείγοντος και ορίζει εντός ποιου καθορισμένου χρονικού διαστήματος πρέπει να επιληφθεί ο ιατρός του ΤΕΠ.

Συνήθως το Triage στηρίζεται σε 2 παραμέτρους: στο κύριο σύμπτωμα και στα ζωτικά σημεία.

Αρχική εκτίμηση

Μετά το Triage, ο ιατρός είναι εκείνος που αναλαμβάνει την αντιμετώπιση και τη διεκπεραίωση του προβλήματος του ασθενούς. Το πρώτο μέλημά του είναι η αρχική εκτίμηση της καταστάσεως του ασθενούς, ώστε να απαντήσει στο ερώτημα: τι απειλεί τη ζωή του; Ο συμβατικός τρόπος σκέψης με την ανάπτυξη διαφορικής διάγνωσης δεν βοηθά στην ταχεία απάντηση και τα στενά χρονικά περιθώρια εμποδίζουν τη χρήση της συμβατικής μεθοδολογίας.

Τρία στοιχεία είναι αναγκαία για την ταχεία αναγνώριση του ασθενούς του οποίου κινδυνεύει η ζωή:
– Το κύριο σύμπτωμα και το βραχύ εστιασμένο στο κύριο σύμπτωμα ιστορικό.
– Η πλήρης και ακριβής καταμέτρηση και εκτίμηση των ζωτικών σημείων.
– Η επισκόπηση, η ακρόαση και η ψηλάφηση του ασθενούς.

Το κύριο σύμπτωμα, το οποίο ενίοτε ο ασθενής δεν είναι σε θέση να το περιγράψει και το αναφέρουν οι συνοδοί, βοηθά αμέσως να στραφεί η προσοχή στον γενικό τύπο του προβλήματος (νευρικό, καρδιακό, αναπνευστικό, τραυματικό κ.λπ.). Τα ζωτικά σημεία (αναπνοή, καρδιακός ρυθμός, αρτηριακή πίεση, θερμοκρασία) εξαρτώνται από την ηλικία, τη φυσική κατάσταση, τις παθήσεις και τη φαρμακευτική αγωγή και η εκτίμησή τους συναρτάται με τις σχετικές πληροφορίες. Εντός των φυσιολογικών ορίων, κάποια ζωτικά σημεία μπορεί να είναι επικινδύνως παθολογικά σε ορισμένους ασθενείς. Ο φυσιολογικός αριθμός αναπνοών σε νεαρό άτομο με κρίση άσθματος είναι ένδειξη καμάτου των αναπνευστικών μυών και αναπνευστικής ανεπάρκειας.

Η κλινική εξέταση με την επισκόπηση, την ακρόαση και την ψηλάφηση, ενίοτε δε και με την όσφρηση, δίδει τις πληροφορίες που χρειάζονται για τον εντοπισμό του προβλήματος.

Το επόμενο μέλημα είναι η παρέμβαση για την αντιμετώπιση της απειλής και ακολουθεί η προσπάθεια διαγνώσεως.
Στο ΤΕΠ η διαφορική διαγνωστική ξεκινά από την πιο σοβαρή κατάσταση που μπορεί να εξηγήσει την εικόνα του ασθενούς και προχωρά στις πιο αθώες. Στον εξηντάρη ασθενή που προσέρχεται με ναυτία, εμέτους και επιγαστραλγία πρέπει πρώτα να αποκλειστεί το έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Στο ΤΕΠ ο ιατρός πρέπει να είναι βέβαιος ότι δεν διέφυγαν της διάγνωσης οι πιο ασυνήθεις, αλλά όμως πιο σοβαρές καταστάσεις, και προχωρώντας με τη λογική της εις άτοπον απαγωγής να τις αποκλείσει και να φθάσει στις πιο συνήθεις και ήπιες.
Και πάλι δεν πρέπει να λησμονείται ότι σκοπός της λειτουργίας των ΤΕΠ είναι η άμεση και αποτελεσματική αντιμετώπιση απειλητικών για τη ζωή καταστάσεων και όχι η ακριβής διάγνωση, που μπορεί να χρειασθεί χρόνο και πληθώρα εξετάσεων για να τεθεί. Είναι παραδοχή η οποία πρέπει να ομολογείται στον ασθενή και να καταγράφεται στο ιστορικό μαζί με τα υπόλοιπα στοιχεία και τις οδηγίες, εφόσον ο ασθενής αναχωρεί από το ΤΕΠ και δεν εισάγεται για περαιτέρω έλεγχο και θεραπεία.
Ο προσδιορισμός της φροντίδας

Κατά την JCI, ο σκοπός της εκτίμησης του ασθενούς στο ΤΕΠ είναι ο προσδιορισμός του είδους της φροντίδας που αρχικώς χρειάζεται. Η διαδικασία που ακολουθείται είναι η συλλογή των στοιχείων, η ανάλυση και η σύνθεσή τους και η λήψη αποφάσεων.
Η συλλογή των στοιχείων στηρίζεται στη λήψη του ιστορικού, στην κλινική εξέταση και στα αποτελέσματα των παρακλινικών και εργαστηριακών εξετάσεων.

Η αρχική εκτίμηση περιλαμβάνει το ιστορικό της παρούσας κατάστασης, το ατομικό ιστορικό για τις κύριες λειτουργίες, τυχόν αλλεργίες ή χρόνιες παθήσεις, το φαρμακευτικό ιστορικό συμπεριλαμβανομένης της λήψης εναλλακτικών φαρμάκων. Χρήσιμες πληροφορίες προκύπτουν από τη διερεύνηση των χαρακτηριστικών του άλγους, των διατροφικών συνθηκών, της λήψης συμπληρωμάτων, της κοινωνικής κατάστασης, του αλκοολισμού, της χρήσης ουσιών, της λειτουργικότητας, της ψυχικής κατάστασης και της τυχόν κακοποίησης. Η κλινική εξέταση είναι μεν εστιασμένη στο κύριο σύμπτωμα, αλλά και συστηματική, ώστε να αναδεικνύει την παρούσα κατάσταση και να εκμηδενίζει το ενδεχόμενο να διαφύγουν σημεία ή ευρήματα σημαντικά για την εκτίμηση του ασθενούς. Η εκ παραλλήλου κλινική εξέταση και λήψη στοιχείων του ιστορικού βραχύνει τον απαιτούμενο χρόνο και συμβάλλει στην εκτίμηση των αναδυομένων σημείων.

Η επιλογή των εξετάσεων οι οποίες παραγγέλλονται στοχεύει στην επιβεβαίωση ή απόρριψη των διαγνωστικών υποθέσεων που έχουν προκύψει από το ιστορικό και την κλινική εξέταση. Οι απεικονιστικές εξετάσεις, οι οποίες σήμερα πλέον περιλαμβάνουν τα υπερηχοτομογραφήματα, τις αξονικές τομογραφίες και τα σπινθηρογραφήματα, δίδουν σημαντικές και καθοριστικές πληροφορίες. Η χρήση τους στο ΤΕΠ είναι πολλάκις τόσο αναγκαία όσο η α/α θώρακος και το ΗΚΓ. Κύριες αιματολογικές, βιοχημικές και ενζυμικές εξετάσεις μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση ή να αναδείξουν ζητήματα που δεν είναι εμφανή από το ιστορικό και την κλινική εξέταση.
Σύμφωνα με τα στοιχεία που έχουν συλλεχθεί από το ιστορικό, την κλινική εξέταση και τα αποτελέσματα των εξετάσεων εκτιμώνται οι ανάγκες της συνολικής φροντίδας του ασθενούς. Η τελευταία εκφεύγει των ορίων της όποιας μεμονωμένης παρέμβασης, εκτιμά και αντιμετωπίζει ανάγκες οι οποίες μπορεί να μοιάζουν ότι δεν έχουν άμεση σχέση με το παρόν πρόβλημα του ασθενούς, όμως είναι καθοριστικές για τον σχεδιασμό, την εφαρμογή και την έκβαση της φροντίδας. Πρέπει να εκτιμώνται οι άμεσες και επείγουσες ανάγκες, η κλινική κατάσταση, η ψυχική και η κοινωνική κατάσταση, η απόκριση σε προηγούμενες θεραπείες, ενίοτε δε μπορεί να χρειασθούν περαιτέρω εκτιμήσεις από ειδικούς. Οι από ειδικούς εκτιμήσεις μπορεί να αφορούν στη διαιτητική εκτίμηση, στη λειτουργική εκτίμηση ή στην ανάγκη υπηρεσιών αποκατάστασης. Ιδιαίτερη έμφαση δίδεται στην εκτίμηση του άλγους και τονίζεται η ανάγκη άμεσης και αποτελεσματικής αντιμετώπισής του, εφόσον πλέον θεωρείται ότι η παραμονή του άλγους, πέραν της δυσφορίας που προκαλεί στον πάσχοντα, αποτελεί και ανεξάρτητο παράγοντα επιδείνωσης της νοσηρότητας και απόκρισης στην υπόλοιπη αγωγή. Η διαχείριση του άλγους είναι κριτήριο της ποιότητας των προσφερομένων στο ΤΕΠ υπηρεσιών.

Η εκτίμηση πρέπει να είναι εξατομικευμένη για τον κάθε ασθενή και να ολοκληρώνεται εντός των προβλεπομένων από τη διαδικασία του ΤΕΠ χρονικών ορίων. Είναι εμφανές ότι συχνά η εκτίμηση του ασθενούς και η παροχή της φροντίδας χρειάζεται να γίνει από πολλούς. Η ομαδική, από διαφόρων ειδικοτήτων ιατρούς και επαγγελματίες υγείας, εκτίμηση και αντιμετώπιση των ασθενών είναι πλέον αναπόδραστη ανάγκη, ενώ η επάρκεια, η επικοινωνία και ο συντονισμός μεταξύ των εμπλεκομένων καθορίζουν την ποιότητα και την έκβαση της φροντίδας και περιορίζουν τα λάθη.

Οι εκτιμήσεις πρέπει να είναι πλήρεις, καταγεγραμμένες, ευανάγνωστες και εύκολα προσιτές από όσους εμπλέκονται στη φροντίδα του ασθενούς. Συνεκτιμώντας όλες αυτές τις παραμέτρους επιλέγεται η καλύτερη δυνατή φροντίδα εξατομικευμένα για κάθε ασθενή.
Ιδιαίτερες εκτιμήσεις

Μέλη ορισμένων ομάδων του πληθυσμού χρειάζονται ιδιαίτερη εκτίμηση. Σ? αυτές περιλαμβάνονται τα παιδιά, οι έφηβοι, οι εύθραυστοι υπερήλικες, οι ασθενείς τελικού σταδίου, οι ασθενείς με έντονο ή χρόνιο άλγος, οι έγκυες, οι ασθενείς με συναισθηματικές ή ψυχικές διαταραχές, οι εξαρτημένοι, οι ασθενείς με λοιμώδη και μεταδοτικά νοσήματα, οι ανοσοκατεσταλμένοι και οι ασθενείς υπό χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία.

Ιδιαίτερη εκτίμηση σημαίνει ότι σ? αυτήν πρέπει να συμπεριλαμβάνονται και άλλες, λεπτομερέστερες παράμετροι, που όμως είναι σημαντικές. Στα στοιχεία εκτίμησης των υπερηλίκων πρέπει να περιλαμβάνονται η λειτουργική ικανότητα, ο κίνδυνος πτώσεων, η νοητική κατάσταση, η συναισθηματική κατάσταση, η πολυφαρμακία, οι ακράτειες, η ερωτική λειτουργία, η ακοή, η όραση, οι οδοντοστοιχίες, οι συνθήκες ζωής, η κοινωνική και οικογενειακή υποστήριξη, η οικονομική κατάσταση, οι πνευματικές ανάγκες και οι ιδιαίτερες προτιμήσεις.

Σε ασθενείς τελικού σταδίου πρέπει να εκτιμώνται και να αντιμετωπίζονται η ναυτία, οι έμετοι, η αναπνευστική δυσχέρεια, οι παράγοντες που επηρεάζουν τα συμπτώματα, οι πνευματικές και θρησκευτικές ανάγκες του ασθενούς και της οικογένειας, η ψυχική κατάσταση του ασθενούς και της οικογένειας, η ανάγκη υποστήριξης, η ανάγκη για άλλες φροντίδες και οι παράγοντες κινδύνου για τους επιζώντες.
Η, μέσω διαδικασιών, μεθοδική και ομοιόμορφη ακολουθία ενεργειών καθώς και η ανά περίπτωση καταγραφή τους διευκολύνουν τη λειτουργία του ΤΕΠ, διατηρούν την ποιότητα των προσφερομένων υπηρεσιών, περιορίζουν τα λάθη, ικανοποιούν τους ασθενείς και τους συνοδούς τους, μειώνουν τα παράπονα, τις αναφορές και τις αγωγές και καθιστούν σαφή την εκ των υστέρων αναγνώριση των ενεργειών που έγιναν, των υπηρεσιών που προσφέρθηκαν και της έκβασής τους.

Είναι απαραίτητο στο φύλλο του ασθενούς, το οποίο και φυλάσσεται, να καταγράφονται ευανάγνωστα τα στοιχεία αναγνώρισης του ασθενούς, η ημερομηνία και η ώρα προσέλευσης, τα στοιχεία εκείνου που δίδει τις πληροφορίες, το κύριο σύμπτωμα, το ατομικό αναμνηστικό, τα λαμβανόμενα φάρμακα, τα θετικά αλλά και τα αρνητικά ευρήματα, οι εξετάσεις και τα αποτελέσματά τους, η πιθανή διάγνωση, η χορηγηθείσα θεραπεία, οι συναινέσεις, οι οδηγίες, το όνομα και η υπογραφή όποιων εκτιμούν τον ασθενή, καθώς και η υπογραφή του ασθενούς ή του συνοδού του.

Κίνδυνοι που καραδοκούν

Το ΤΕΠ είναι πεδίο μάχης με μεγάλο φόρτο δουλειάς, ένταση πνευματική και ψυχική, σωματικό κάματο, στενότητα χρόνου, έλλειψη προσωπικού και πόρων. Υπάρχουν θύματα και από τις δύο πλευρές, των ασθενών και των ιατρών. Η πιθανότητα κάθε είδους λάθους ή παράλειψης είναι υψηλή. Επίσης υψηλό είναι και το ενδεχόμενο αναζήτησης ευθυνών και απαιτήσεων αποζημιώσεως. Η τήρηση ορισμένων κανόνων λειτουργίας και συμπεριφοράς εκ μέρους του ιατρού τον κατοχυρώνει και αναδεικνύει την ποιότητα της εργασίας του και της φροντίδας του.

Οι συνήθεις αιτίες ανεπαρκούς συμμόρφωσης κατά την εκτίμηση των ασθενών είναι:
– Η ανεπαρκής εκπαίδευση του προσωπικού για πολιτισμικές, πνευματικές και θρησκευτικές εκτιμήσεις.
– Η απουσία διατροφικής εκτίμησης.
– Η απουσία λειτουργικής εκτίμησης από το τμήμα αποκατάστασης.
– Η απουσία επανεκτίμησης του άλγους.
– Οι καθυστερήσεις για εξέταση και λήψη των αποτελεσμάτων των εξετάσεων.
– Η απουσία επαρκούς εκτίμησης για κίνδυνο αυτοκτονίας.
– Η απουσία επαρκούς εκτίμησης προβλημάτων συμπεριφοράς.
– Η απουσία εκτίμησης οικογενειακής βίας ή βιασμού.
– Η απουσία εκτίμησης κατάχρησης οινοπνευματωδών ή εθιστικών ουσιών.

Ο ιατρός είναι καλό:
– Να γράφει ευανάγνωστα, κατά προτίμηση με μαύρο μελάνι.
– Να σημειώνει πάντα την ημερομηνία και την ώρα.
– Να υπογράφει και να σφραγίζει τα έγγραφα.
– Να γράφει περιεκτικό και επικεντρωμένο ιστορικό.
– Να χρησιμοποιεί απλά σχήματα για να δείξει τους τραυματισμούς ή άλλα σημεία.
– Να αποφεύγει τις συντμήσεις.
– Να μη γράφει ποτέ αγενή ή επικριτικά ή κατηγορηματικά σχόλια.
– Να θυμάται ότι κάποτε μπορεί να χρειασθεί να διαβαστεί ό,τι έχει γράψει.
– Να εξετάζει προσεκτικά τον άρρωστο.
– Να παραγγέλνει τις αναγκαίες και απαραίτητες εξετάσεις.
– Να είναι βέβαιος για ό,τι κάνει.
– Να συμβουλεύεται.
– Να ζητάει βοήθεια.
– Να συνεργάζεται.
– Να σέβεται.
– Να προετοιμάζει και να ολοκληρώνει τη μεταφορά των αρρώστων.
– Να προσέχει και να καταγράφει την παράδοση.
– Να δίδει πληροφορίες.
– Να ενημερώνει τον ασθενή.
– Να δίδει γραπτές και σαφείς οδηγίες.

Και για να αποφεύγει μελλοντικά προβλήματα καλό είναι:
– Να προσέχει τη στάση του (ευγενής, ειλικρινής, προσηνής).
– Να λαμβάνει ενυπόγραφη συναίνεση για ό,τι είναι παρεμβατικό, πολύπλοκο ή απαιτεί αναισθησία.
– Να καταγράφει ευανάγνωστα τις ενέργειές του – Οι καλές σημειώσεις μαρτυρούν καλή πρακτική.
– Να ζητάει συμβουλή ή βοήθεια (δεν τα ξέρει όλα και δεν μπορεί να τα κάνει όλα).
– Να προσέχει ιδιαίτερα και να εκτιμά εξαρχής τους ασθενείς που επιστρέφουν.
– Να προσέχει ιδιαίτερα τους ασθενείς που φεύγουν από μόνοι τους.

Γενικώς, το ιστορικό πρέπει να περιέχει αρκετές πληροφορίες για την ταυτότητα του ασθενούς, την υποστήριξη της διάγνωσης, τη δικαιολόγηση της θεραπείας, την πορεία του ασθενούς, τα αποτελέσματα και την εξασφάλιση της συνέχειας της αγωγής. Να μη λησμονείται ότι το ιστορικό χρησιμεύει ως οικονομικό και νομικό έγγραφο.

Abstract
Apostolakis Ι. Evaluation of patients in Emergency Department. Iatrika Analekta 2011, 3:385-389
The evaluation of a patient in ED starts from triage, in which a nurse evaluates the degree of emergency. After that, the doctor takes the history, examines the patient, orders examinations, completely evaluates the patient, makes decisions and determines the care the patient needs. The ED is a risky place and the doctor should take care to avoid errors and lapses and keep a complete record of each patient.

Bιβλιογραφία
Croskerry PG, Wears R. Safety errors in emergency medicine. In Markovchick VG and Pons PT eds, Emergency medicine secrets. Hanley and Belfur Inc. Philadelphia 3rd Ed. 2003, pp 29 – 37.
Joint Commission International, Accreditation Standards for Hospitals, 4th Edition, effective 1 January 2011. Joint Commission International Oakbrook Terrace, Illinois USA 2010.
Joint Commission Resources, Safer emergency care: Strategies and solutions.
Joint Commision Resources, Accreditation issues for emergency departments.
Markovchick VG. Decision making in emergency medicine. In Markovchick VG and Pons PT eds, Emergency medicine secrets. Hanley and Belfus Inc. Philadelphia 3rd Ed. 2003 pp 1 – 4.
Wu AW. Medical error: The second victim. BMJ 2000, 7237, 726 – 727.
Wyatt JP, et al. Oxford hand book of accident and emergency medicine. Oxford University Press 1999.

Μάρτιος 2011