Περιεδρικά συρίγγια

Τα περιεδρικά συρίγγια παριστούν πόρους επικοινωνίας μεταξύ του πρωκτικού σωλήνα και της επιφανείας του δέρματος πλησίον του πρωκτού.

Γράφουν οι
Ιαγμούρ Αλέξανδρος
Χειρουργός
Διευθυντής Δ΄ Χειρουργικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ
Σκορδάς Αθανάσιος
Χειρουργός
Συνεργάτης Δ΄ Χειρουργικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Παρουσιάζονται συχνότερα στους άνδρες, συνήθως στις ηλικίες 20-40 ετών. Ιδιαίτερες κατηγορίες ασθενών (Νόσος του Crohn, HIV) παρουσιάζουν περιεδρικά συρίγγια σε υψηλά ποσοστά (30%-50%).

Επίσης, ασθενείς με περιεδρικό απόστημα θα εμφανίσουν συρίγγιο σε ποσοστό 40%-50%. Η ανατομία των συριγγίων είναι αρκετές φορές πολύπλοκη και απρόβλεπτη. Η λανθασμένη προεγχειρητική διερεύνηση ή και χειρουργική τεχνική αντιμετώπισης μπορούν να αυξήσουν τόσο τα ποσοστά υποτροπής όσο και την πιθανότητα μετεγχειρητικής ακράτειας.

Η ταξινόμηση
Η ταξινόμηση από τον Allan Parks και συν, 1976, αποτελεί μια εμπεριστατωμένη, περίπλοκη και εξαιρετικώς λεπτομερή και περιγραφική ταξινόμηση των περιπρωκτικών συριγγίων (Σχήμα 1).

α) Μεσοσφιγκτηριακά:

• Απλός πόρος σε χαμηλή ανατομικώς θέση.
• Τυφλός πόρος σε υψηλή ανατομικώς θέση.
• Πόρος σε υψηλή ανατομικώς θέση ανοικτός προς το ορθό.
• Συρίγγιο σε υψηλή ανατομικώς θέση χωρίς άνοιγμα προς το περίνεο.
• Συρίγγιο σε υψηλή ανατομικώς θέση με εξωορθική επέκταση ή επέκταση στην πύελο.
• Συρίγγιο επί εδάφους πυελικής νόσου.

β) Διασφιγκτηριακά:

• Χωρίς επιπλοκές.
• Τυφλός πόρος σε υψηλή ανατομικώς θέση.

γ) Υπερσφιγκτηριακά:

• Χωρίς επιπλοκές.
• Τυφλός πόρος σε υψηλή ανατομικώς θέση.

δ) Εξωσφιγκτηριακά:

• Επί παρουσίας διασφιγκτηριακών συριγγίων.
• Επί εδάφους τραυματισμού.
• Επί εδάφους ορθοπρωκτικής νόσου (π.χ. Νόσος του Crohn).
• Επί εδάφους πυελικής φλεγμονής

Τα μεσοσφιγκτηριακά συρίγγια (α), 55%-70% του συνόλου, πορεύονται δια μέσω του έσω σφιγκτήρος εντός του μεσοσφιγκτηριακού χώρου και από εκεί στο δέρμα του περινέου. Συνήθως προέρχονται από περιπρωκτικά αποστήματα.
Τα διασφιγκτηριακά συρίγγια (β), 20%-25% του συνόλου, διαπερνούν καθόλο το μήκος και των δύο σφιγκτήρων πριν εξωτερικευθούν στο δέρμα του περινέου.

Συνήθως προέρχονται από αποστήματα του ευθυσχιακού βόθρου.
Τα υπερσφιγκτηριακά συρίγγια (γ), 1%-3% του συνόλου, πορεύονται από το ορθό, ύπερθεν του ηβοορθικού μυός και ακολούθως κατέρχονται επί τα εκτός και παράλληλα των σφιγκτήρων προς το δέρμα του περινέου.

Τα εξωσφιγκτηριακά συρίγγια (δ), 2%-3% του συνόλου, διαθέτουν πόρο που περιλαμβάνει όλη τη μάζα του σφιγκτηριακού μηχανισμού, με έσω στόμιο ύπερθεν του επιπέδου των ανελκτήρων και έξω στόμιο στο περιπρωκτικό δέρμα. Συνήθως αποτελούν αποτέλεσμα τραύματος, εκκολπωματίτιδας, Νόσου του Crohn, καρκίνου και, δυστυχώς, στις περισσότερες περιπτώσεις είναι ιατρογενή και προκύπτουν κατά τη διάρκεια μήλωσης του συριγγίου.

Ο όρος σύμπλοκα – σύνθετα συρίγγια χρησιμοποιείται για την περιγραφή όλων των τύπων συριγγίων πλην των μεσοσφιγκτηριακών και των χαμηλών εξωσφιγκτηριακών. Είναι ουσιαστικής κλινικής-χειρουργικής βαρύτητας αφού εμφανίζουν τις μεγαλύτερες θεραπευτικές δυσκολίες με υψηλή συχνότητα υποτροπών και μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης διαταραχών της ορθοπρωκτικής λειτουργίας μετεγχειρητικά (ακράτεια).

Ένα περιεδρικό συρίγγιο χαρακτηρίζεται CσύμπλοκοE όταν:

• Ο πόρος του περιλαμβάνει 30%-50% του έξω σφιγκτήρα.
• Είναι πρόσθιο σε γυναίκες.
• Έχει πολλαπλούς πόρους.
• Υποτροπιάζει.
• Παρουσιάζεται σε ασθενή με προυπάρχουσα ακράτεια, Νόσο του Crohn, περιεδρική/περινεϊκή ακτινοβολία.

Εν τούτοις, με βάση την αδρή ανατομική εντόπιση ενός συριγγίου, οι περισσότεροι συγγραφείς χρησιμοποιούν για λόγους διευκολύνσεως τη διάκριση των συριγγίων σε: α) υποβλεννογόνια, β) μεσοσφιγκτηριακά, γ) διασφιγκτηριακά, δ) υπερσφιγκτηριακά και ε) εξωσφιγκτηριακά.

Κλινική εικόνα – διερεύνηση
Οι ασθενείς με περιεδρικό συρίγγιο συνήθως παρουσιάζουν ιστορικό αποστήματος αυτομάτως ή χειρουργικώς παροχετευθέντος, πυώδη, αιματηρή ή κοπρανώδη έκκριση δια του συριγγώδους πόρου, άλγος στην περινεϊκή περιοχή συνήθως κατά τη διάρκεια της αφόδευσης. Σπανιότερα παρουσιάζονται συμπτώματα υποκείμενης φλεγμονώδους νόσου του εντέρου, ακτινομύκωσης ή καρκίνου.

Με τη φυσική εξέταση, με επισκόπηση κατ? αρχάς, είναι δυνατόν να βρούμε το έξω ή τα έξω στόμια από την παρουσία κοκκιώδους ιστού, έκκρισης πύου, ερυθρότητας. Στη συνέχεια, ψηλαφητικά στο περίνεο και στον πρωκτικό σωλήνα, προσπαθούμε να καθορίσουμε την πορεία του συριγγώδους πόρου.

Η δακτυλική εξέταση μπορεί να καθορίσει τη σχέση του συριγγώδους πόρου με τους σφιγκτήρες και να δώσει πληροφορίες σχετικά με τον τόνο των σφιγκτήρων, που κάποιοι υποστηρίζουν ότι είναι σωστό να μετρηθεί προεγχειρητικά (μανομετρία) για το φόβο της μετεγχειρητικής ακράτειας.

Η πορεία των συριγγίων ακολουθεί συχνά τον κανόνα του Goodsall, ο οποίος καθορίζει την πορεία του και το έσω στόμιο αναλόγως της τοποθεσίας του έξω στομίου (Σχήμα 2).

Αν το έξω στόμιο βρίσκεται έμπροσθεν εγκαρσίας νοητής γραμμής, η οποία διαχωρίζει σε δύο ημιμόρια το περίνεο, τότε το συρίγγιο ακολουθεί πορεία ακτίνας κύκλου με κέντρο τον πρωκτό και το έσω στόμιο βρίσκεται απέναντί του. Αν το έξω στόμιο βρίσκεται στο οπίσθιο ημιμόριο, τότε το συρίγγιο ακολουθεί καμπύλη πορεία και το έσω στόμιο βρίσκεται στο κέντρο του οπισθίου ημιμορίου.

Εξαίρεση αποτελούν τα πρόσθια έξω στόμια που απέχουν άνω των 3 εκ. του πρωκτού, στα οποία ο συριγγώδης πόρος ακολουθεί ομόκεντρο κυκλική πορεία προς τα πίσω και καταλήγει σε έσω στόμιο που βρίσκεται κεντρικά οπισθίως. Ο λόγος ύπαρξης αυτών των ανατομικών παραλλαγών πιστεύεται ότι οφείλεται στο γεγονός ότι η πορεία του οπισθίου συριγγίου καθορίζεται από την ύπαρξη ελλείμματος μεταξύ της επιμήκους μυϊκής στιβάδας και του έξω σφιγκτήρα στο οπίσθιο επίπεδο του πρωκτικού σωλήνα.

Αν και ο κανόνας του Goodsall είναι γενικά αποδεκτός, υπάρχουν εξαιρέσεις. Κατά τους Cirroco & Reilly, η διαγνωστική αξία σε ό,τι αφορά την πορεία του συριγγώδους πόρου ανέρχεται μόνο στο 49% όταν το έξω στόμιο εντοπίζεται ύπερθεν του μέσου επιπέδου, ενώ είναι σημαντικά υψηλότερη όταν πρόκειται για συρίγγια με έξω στόμιο κάτωθεν του μέσου επιπέδου.

Με την προσεκτική εισαγωγή μύλης δια του έξω στομίου, είναι δυνατή η ανάδειξη της ακριβούς πορείας του συριγγώδους πόρου, ιδιαίτερα στα πρόσθια συρίγγια. Πρέπει όμως να αποφεύγονται επιθετικοί χειρισμοί λόγω του κινδύνου διάτρησης των ιστών και δημιουργίας ιατρογενούς συριγγώδους πόρου (false path).

Η διερεύνηση των συριγγίων περιλαμβάνει, εκτός των ανωτέρω, και τα κάτωθι: ορθοπρωκτοσκόπηση, κολοσκόπηση, συριγγογραφία, ενδοπρωκτική υπερηχοτομογραφία, MRI περινέου.

• Η προεγχειρητική ορθοπρωκτοσκόπηση αποσκοπεί στην ανάδειξη του έσω στομίου του συριγγίου και στον αποκλεισμό παθολογιών όπως πρωκτίτιδα, ορθίτιδα ή νεοπλασία.
• Η διενέργεια κολοσκόπησης ενδείκνυται σε ασθενείς με υποψία ή βεβαιότητα Νόσου του Crohn ή σε ασθενείς με πολλαπλά ή και υποτροπιάζοντα συρίγγια.
• Η συριγγογραφία (έγχυση στο συριγγώδη πόρο υδατοδιαλυτής ακτινοσκιεράς ουσίας) βρίσκει εφαρμογή κυρίως σε υποτροπιάζοντα σύμπλοκα συρίγγια ή σε Νόσο του Crohn, όπου η ανατομία της περιοχής έχει διαταραχθεί.
• Το διαπρωκτικό υπερηχογράφημα αποτελεί αξιόπιστη διαγνωστική μέθοδο (ευαισθησία 95%) για την ανάδειξη της ανατομίας του πρωκτικού σωλήνα και του περινέου, καθώς και τη διερεύνηση της παθολογίας της συγκεκριμένης περιοχής. Συγκριτικές μελέτες υποστηρίζουν ότι τα ευρήματα του διαπρωκτικού U/S είναι απολύτως συγκρίσιμα με αυτά της χειρουργικής διερεύνησης. Το βασικότερο πλεονέκτημα είναι η δυνατότητα ανατομικής συσχέτισης του συριγγίου με τους σφιγκτήρες. Επίσης, επιτρέπει την αναγνώριση αποστηματικών κοιλοτήτων σε ανατομικές περιοχές μη προσβάσιμες διά της κλινικής εξέτασης.
• Η μαγνητική τομογραφία συνιστάται για την ελάττωση της πιθανότητας μη διάγνωσης του έσω στομίου ενός συριγγίου και των επακόλουθων επιπλοκών. Η αντιστοιχία των ευρημάτων της MRI με αυτά της χειρουργικής διερεύνησης ανέρχεται στο 85%. Επίσης, παρουσιάζει υψηλή διαγνωστική ακρίβεια στην ανάδειξη του πρωτοπαθούς συριγγώδους πόρου, του έσω στομίου και κυρίως των δευτερευόντων πόρων. Οι Barker και συν έδειξαν ότι η διαγνωστική ακρίβεια της MRI στην ανάδειξη του συριγγώδους πόρου ανέρχεται στο 86%, στην ανάδειξη του έσω στομίου στο 80% και στη διερεύνηση των πεταλοειδών συριγγίων στο 97%.

Αντιμετώπιση
Η πλήρης και οριστική θεραπεία ενός συριγγίου είναι αποκλειστικά χειρουργική. Τα κριτήρια που καθορίζουν την επιτυχή αντιμετώπιση είναι η υποτροπή, ο χρόνος επούλωσης και η εμφάνιση ακράτειας. Τα ανωτέρω απαιτούν την ανεύρεση του έσω στομίου και τη διατήρηση κατά το δυνατόν της μυϊκής μάζας του σφιγκτήρα.

Δεν υπάρχουν σαφή guidelines για ενιαία χειρουργική τεχνική αντιμετώπισης όλων των παραεδρικών συριγγίων. Η κρίση και η εμπειρία του χειρουργού κατευθύνει στο είδος της τεχνικής που θα εφαρμοστεί. Ο χειρουργός θα πρέπει να λάβει υπόψη του ότι υπάρχει άμεση συσχέτιση μεταξύ της εκτάσεως διατομής του σφιγκτήρος, του ρυθμού επούλωσης του τραύματος και της βλάβης του σφιγκτηριακού μηχανισμού.

Σε γενικές γραμμές, ο ρυθμός επούλωσης συσχετίζεται με την παρουσία φλεγμονώδους εντεροπάθειας και τοπικής ακτινοβολίας. Το λειτουργικό αποτέλεσμα επηρεάζεται από προϋπάρχουσα ακράτεια ή και κάκωση του σφιγκτήρα, από το πάχος του σφιγκτήρα που πρόκειται να διαταμεί, από την πρόσθια θέση του συριγγίου στις γυναίκες.

Χειρουργικές τεχνικές – ενδείξεις και αποτελέσματα
Η συνηθέστερη χειρουργική τεχνική για την αντιμετώπιση των απλών περιεδρικών συριγγίων (μεσοσφιγκτηριακά και χαμηλά διασφιγκτηριακά) είναι η διατομή του συριγγώδους πόρου (fistulotomy) κατά μήκος μήλης που έχει περάσει σε όλο το μήκος αυτού. Η διατομή ή η αφαίρεση του συριγγώδους πόρου (fistulectomy) είναι ένα αμφιλεγόμενο θέμα.

Η διάνοιξη φαίνεται να είναι προτιμότερη της εκτομής, δεδομένου ότι, παρά τα ίδια αποτελέσματα σε ό,τι αφορά την υποτροπή (0%-18%), η συριγγεκτομή παρουσιάζει μεγαλύτερο χρόνο επούλωσης και υψηλότερα ποσοστά ακράτειας (17% vs 26%) (Σχήμα 3).

Η απόξεση του συριγγώδους πόρου και η έγχυση βιολογικής κόλλας (fibrin glue) αποτελεί εναλλακτική λύση στην αντιμετώπιση των απλών περιεδρικών συριγγίων. Η μέθοδος βασίζεται στη χρήση της ινικής ως στεγανωτικό των χειρουργικών τραυμάτων, αλλά και ως προαγωγό της επούλωσης, λόγω της διέγερσης της λειτουργίας των ινοβλαστών. Τα αποτελέσματα ποικίλλουν σε επιτυχία (31%-85%). Όμως, όσο η περίοδος παρακολούθησης επιμηκύνεται, τα ποσοστά επιτυχίας μειώνονται.

Η αντιμετώπιση των σύμπλοκων περιεδρικών συριγγίων (υψηλά διασφιγκτηριακά, υπερανελκτηριακά, εξωσφιγκτηριακά, πεταλοειδή, ορθοκολπικά, με πολλαπλούς πόρους) είναι πρόκληση ακόμα και για τον εξειδικευμένο στις καλοήθεις παθήσεις του πρωκτού χειρουργό.

Η συνηθέστερη τεχνική είναι ο διασύρτης – setton (Σχήμα 4), μέθοδος που χρησιμοποιούσε ο Ιπποκράτης πριν από 2500 χρόνια για την αντιμετώπιση των συριγγίων. Σαν setton μπορεί να χρησιμοποιηθεί οποιοδήποτε μη απορροφήσιμο ράμμα, vessel loop, λεπτό penrose ή καθετήρας σιλικόνης, το οποίο, αφού περιλάβει το τμήμα του σφιγκτήρα που καθορίζεται από το συριγγώδη πόρο, δένεται και σε δεύτερο χρόνο σφίγγεται με σκοπό την προοδευτική διατομή του σφιγκτήρα.

Η συνεχής τάση του ελαστικού νήματος για συρρίκνωση ή η περιοδική σύσφιγξη του ράμματος, οδηγεί σε αργή και σταδιακή διατομή των ιστών οι οποίοι συμμετέχουν στο σχηματισμό των τοιχωμάτων του συριγγίου, επιτρέπονταςπαραλλήλως στην τοπική φλεγμονώδη αντίδραση να δημιουργήσει συνδετικό ουλώδη ιστό, διατηρώντας τις ίνες του σφιγκτήρα σε επαφή. Η μέθοδος αυτή παρουσιάζει χαμηλά ποσοστά υποτροπής (0%-8%), αλλά υψηλά ποσοστά ελάσσονος (34%-63%) και μείζονος (2%-26%) ακράτειας.

Οι ενδείξεις του seton είναι:

• Σύμπλοκα συρίγγια, με σκοπό την ανάπτυξη ινώδους ιστού.
• Πρόσθια υψηλά διασφιγκτηριακά συρίγγια σε γυναίκες.
• Ασθενείς με AIDS και υψηλά διασφιγκτηριακά συρίγγια.
• Ασθενείς με Νόσο του Crohn, ώστε να αποφευχθεί η πρώιμη σύγκλειση του δέρματος και να προαχθεί η επιθηλιοποίηση του συριγγώδους πόρου.
• Ασθενείς με πολλαπλά συρίγγια, με ιστορικό επεμβάσεων στο σφιγκτήρα (διάνοιξη συριγγίου, πλαγία έσω σφιγκτηροτομή) και σε ηλικιωμένους με ανεπαρκείς σφιγκτήρες.
• Σε περινεϊκή σήψη, όπου έχει διαταραχθεί η ανατομία της περιοχής με σκοπό την ανάδειξη του συριγγώδους πόρου.

Η δημιουργία ενδοορθικού προωθητικού βλεννογονικού κρημνού, εξωσφιγκτηριακή συριγγεκτομή με ενδοορθική βλεννογονοπλαστική, περιλαμβάνει την εξωσφιγκτηριακή εκτομή του συριγγίου, τη διατομή του ενδοσφιγκτηριακού τμήματος του πόρου με άμεση συρραφή του ελλείμματος του μυός και την τοποθέτηση βλεννογονικού κρημνού (που περιλαμβάνει βλεννογόνο, υποβλεννογόνιο και τμήμα του έσω σφιγκτήρα) για κάλυψη του έσω στομίου (Σχήμα 5).

Τα αποτελέσματα αυτής της μεθόδου είναι επιτυχή σε ποσοστό 55%-98%. Παρότι, όμως, ο σφιγκτήρας δεν παραβλάπτεται, παρατηρείται ήσσονος σημασίας ακράτεια σε ποσοστό περίπου 31% και μείζων ακράτεια σε ποσοστό περίπου 12%.

Στη διεθνή βιβλιογραφία, μελέτες από εξειδικευμένα κέντρα αντιμετώπισης περιεδρικών συριγγίων, αναφέρονται και άλλες χειρουργικές τεχνικές όπως:

• Η μετατόπιση του συριγγώδους πόρου από τον εξωσφιγκτηριακό στο μεσοσφιγκτηριακό χώρο, μία μέθοδος τεχνικώς αμφισβητήσιμη για την οποία, μετά την αρχική της περιγραφή το 1985, δεν υπάρχουν αναφορές για εφαρμογή της.
• Η χρήση κόλλας ινικής ή και η έγχυση κυττάρων Cstem-cellsE βοηθούν στην επούλωση λόγω διέγερσης της λειτουργίας των ινοβλαστών. Χρησιμοποιείται σε συρίγγια επί Νόσου του Crohn με επιτυχία της τάξης του 70%, δίνοντας πολλές ελπίδες στη θεραπεία της ιδιαίτερης αυτής ομάδας ασθενών.
• Η χρήση βιοαπορροφήσιμου ή συνθετικού πώματος (collagen or synthetic anal fistula plug) σύμφωνα με μία μεταανάλυση του Wexner et al, 2009, έχει ποσοστό επιτυχίας 54%, με επιπλοκές τη δημιουργία αποστήματος (6,7%) και πτώση του plug (14,1%).
• Η τεχνική LIFT (Ligation of the Intersphincteric Fistula Tract) – Απολίνωση του Μεσοσφιγκτηριακού Τμήματος του Συριγγώδους Πόρου, συνιστάται στην ανεύρεση, διατομή και απολίνωση του συριγγώδους πόρου εντός του μεσοσφιγκτηριακού χώρου. Στη συνέχεια, οι δύο μυϊκές ομάδες (έσω και έξω σφιγκτήρας) συμπλησιάζονται με μεμονωμένες απορροφήσιμες ραφές, ενώ το εξωτερικό τμήμα παραμένει ανοικτό προς παροχέτευση. Η μέθοδος είναι αρκετά δημοφιλής σε εξειδικευμένα κέντρα, που παρουσιάζουν ποσοστά επιτυχίας της τάξεως του 80%, ωστόσο απουσιάζουν αναφορές στα μακροχρόνια αποτελέσματα. 
• Τέλος, η δημιουργία κολοστομίας (προφυλακτικής ή τελικής) αποτελεί μια ασφαλή εκτροπή της ροής των κοπράνων, που βοηθά στην επούλωση πολύπλοκων περιεδρικών συριγγίων.

  Συμπερασματικά, θα πρέπει να τονιστεί η μεγάλη σημασία της γνώσης της ανατομίας της περιοχής και της σωστής και αποτελεσματικής αρχικής αντιμετώπισης του περιεδρικού συριγγίου. Τα αποτελέσματα των διαφόρων μεθόδων που αναφέρονται στη βιβλιογραφία, ποικίλλουν λόγω ετερογενών πληθυσμών, διαφορετικής ταξινόμησης των συριγγίων και των λειτουργικών διαταραχών που προκαλούν και λόγω διαφορετικού χρόνου παρακολούθησης των ασθενών.

Bιβλιογραφία
1. Kaiser AM. Colorectal Surgery. 1st ed. New York: McGraw-Hill Manual 2009: 178-181.
2. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976; 63: 1.
3. Kodner IJ, Mazor A, Shemesh EI, et al. Endorectal advancement flap repair of rectovaginal and other complicated anorectal fistulas. Surgery 1993; 114: 682-690.
4. Goodsall DH. Anorectal fistula. In: (eds) Goodsall DH, MilesWH. Diseases of the Anus and Rectum, Part I. London: Longmans, Green & Co, 1900: 92
5. Cirroco WC, Reilly JC. Challenging the predictive accuracy of Goodsall’s rule for anal fistulas. Dis Colon Rectum 1992, 35: 537-542.
6. Kuijpers HC, Schulpen T. Fistulography for fistula-in-ano: is it useful? Dis Colon Rectum 1985, 28: 103-104.
7. Cammarota T, Discalzo L, Corno F, et al. Preliminary transrectal US experience in perianal abscesses (Italian). Radiol Med 1986; 72: 837-840.
8. Buchanan G, Halligan S, Williams A, et al. Magnetic Risonance for primary fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2003; 90: 877-881.
9. Barker PG, Lunniss PJ, Armstrong P, et al. Magnetic resonance imaging of fistula-in-ano: technique, interpretation and accuracy. Clin Radiol 1994, 49: 7-13.
10. Kronborg O. To lay open or excise a fistula-in-ano: a randomized trial. Br J Surg 1985, 72: 970-973.
11. Hammond TM, Grahn MF, Lunnis PJ. Fibrin glue in the management of anal fistulae. Colorectal Dis 2004, 6: 308-319.
12. Isbister WH, AL Sanea N. The cutting setton: an experience at King Faisal Specialist Hospital. Dis Colon Rectum 2001; 44: 722-727.
13. Κομπορόζος Β. Διαδραστική στρογγυλή τράπεζα: Παραεδρικά συρίγγια: Παρουσίαση της φιλοσοφίας των μεθόδων αντιμετώπισής τους. 4ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρείας Χειρουργικής Παχέος Εντέρου – Πρωκτού, Θεσσαλονίκη, 2011.
14. Sonoda T, Hull T, Piedmonte MR, Fazio VW. Outcomes of primary repair of anorectal and rectovaginal fistulas using the endorectal advancement flap. Dis Colon Rectum 2002, 45: 1.622-1.628.
15. Garcia-Olmo D, Herreros D, Pascual I, et al. Expanded adipose-derived stem cells for the treatment of complex perianal fistula: a Phase II clinical trial. Dis Colon Rectum 2009; 52: 79-86.
16. Rojanasakul A. LIFT procedure: a simplified technique for fistula-in-ano. Tech Coloproctol 2009; 13: 237-240.

Αύγουστος 2015