Πνευμονική εμβολή Διάγνωση και θεραπεία

Πνευμονική εμβολή (Π.Ε.) είναι η απόφραξη ενός ή περισσοτέρων κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας από έμβολο (συνήθως θρόμβος), που προέρχεται από το φλεβικό σύστημα της κάτω και της άνω κοίλης φλέβας. Σπανιότερα, το εμβολογόνο υλικό μπορεί να είναι αέρας, λίπος, ελαιώδες υλικό ή νεοπλασματικός ιστός.

Γράφει η
Αικατερίνη Καπετάνιου 
Παθολόγος ΥΓΕΙΑ

Η πνευμονική εμβολή είναι δυνητικά αντιμετωπίσιμη εάν διαγνωστεί έγκαιρα. Είναι η τρίτη συχνότερη καρδιοπνευμονική νόσος μετά το ΟΕΜ και το ΑΕΕ στις ΗΠΑ.

Η σωστή και έγκαιρη διάγνωση είναι πολύ σημαντική, διότι πολλοί ασθενείς καταλήγουν τις πρώτες ώρες από την εισαγωγή τους και στο 22% η διάγνωση τίθεται μετά θάνατον.

Η Π.Ε. είναι μια συχνά μεταμφιεζόμενη νόσος, πρόκληση για τον κλινικό ιατρό γιατί η κλασική τριάδα (πλευροδυνία, δύσπνοια, αιμόπτυση) συνήθως απουσιάζει.

Η κλινική υποψία είναι το αρχικό βήμα στη διάγνωσή της..

Πηγή: Stein PD, et al. Chest 1991; 100:598, Stein PD, et al. Am J Cardiol 1991; 68:1723.

Διάγνωση
Η διάγνωση της Π.Ε. περιλαμβάνει δύο βήματα:
Α. Κλινική υποψία.
Β. Εργαστηριακή τεκμηρίωση, όπου συμμετέχουν η εμπειρική εκτίμηση και οι αλγόριθμοι.

Διαγνωστικές εξετάσεις:
1. Ηλεκτροκαρδιογράφημα.
Το σύνηθες ΗΚΓραφικό εύρημα είναι η φλεβοκομβική ταχυκαρδία της τάξεως των 110 – 130/min. Σε αθρόα Π.Ε. μπορεί να παρατηρηθεί αναστροφή Τ στις V1-V4, νέο RBBB και σπανιότερα S1q3T3.
2. Αέρια αίματος.
– Υποξαιμία pO2- Υποκαπνία pCO2- Αναπνευστική αλκάλωση pH>7,42.
Σε αθρόα Π.Ε. μπορεί να υπάρχει:
– Υπερκαπνία.
– Αναπνευστική και μεταβολική οξέωση.
3. D-Dimer: Τελικά προϊόντα αποδομής της ινικής στον καταρράκτη της πήξης.

4. Τροπονίνη – BNP.
Δείκτες πρόγνωσης Π.Ε., δηλαδή υψηλές συγκεντρώσεις σχετίζονται με κακή πρόγνωση.
5. Ακτινογραφία θώρακα.
Τα ακτινολογικά ευρήματα είναι μη ειδικά (ατελεκτασία, πλευριτική συλλογή, καρδιομεγαλία), όμως φυσιολογική ακτινογραφία σε ασθενή με οξεία δύσπνοια χωρίς συριγμό ή υγρούς ρόγχους είναι ύποπτη για Π.Ε. Η ακτινογραφία θώρακα είναι αναγκαία για την κατάλληλη ερμηνεία του σπινθηρογραφήματος αερισμού – αιμάτωσης.
6. Διαθωρακικό U/S.
Τα κυριότερα υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα είναι η διάταση δεξιάς κοιλίας – κόλπου καθώς και η απώθηση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος.
7. Υπερηχογράφημα φλεβών.
Πλήρης συμπίεση μηριαίων, ιγνυακών φλεβών αποκλείει τη φλεβική θρόμβωση, ενώ αντίθετα ένα μη συμπιεστό τμήμα φλέβας υποδηλώνει φλεβική θρόμβωση.
8. Σπινθηρογράφημα αερισμού – αιμάτωσης.
Εξέταση εκλογής την προηγούμενη εικοσαετία. Σήμερα η αξία της υποχωρεί λόγω της Spiral CT. Διατηρεί την αξία της σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, σε εγκύους και σε νεαρές γυναίκες. Μεγάλη πιθανότητα για Π.Ε. όταν διαπιστωθούν δύο ή περισσότερα ελλείμματα στο scan αιμάτωσης με φυσιολογικό scan αερισμού.
9. Αξονική αγγειογραφία πνευμονικών αρτηριών
(Spiral CT).
Εξέταση πρώτης εκλογής σήμερα στη διάγνωση Π.Ε. σε τριτοβάθμια κέντρα. Απεικονίζει θρόμβο μέχρι υποϋποτμηματικών κλάδων καθώς και διάταση των δεξιών κοιλοτήτων της καρδιάς. Αντενδείξεις: αλλεργία, νεφρική ανεπάρκεια.
10. Αγγειογραφία πνευμονικών αρτηριών.
Θεωρείται η CGold standardE εξέταση, έχει αντικατασταθεί από τη Spiral CT και εκτελείται σπάνια όταν δεν είναι διαγνωστική η Spiral CT και όταν προγραμματίζεται εμβολεκτομή.

Κριτήρια Wells
Η εμπειρική εκτίμηση του πεπειραμένου ιατρού είναι εξίσου αποτελεσματική με την αντικειμενική εκτίμηση που βασίζεται στα κριτήρια Wells.

Πηγή: Van Belle A, et al. JAMA 2006; 295:172

Θεραπεία
Εκτίμηση βαρύτητας της κατάστασης του ασθενούς.
– Σε αθρόα πνευμονική εμβολή εισαγωγή του ασθενούς στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), έναρξη ηπαρίνης.
– Σε ήπια υποξαιμία χορήγηση οξυγόνου.
– Σε σοβαρή υποξαιμία διασωλήνωση, μηχανικός αερισμός και αιμοδυναμική υποστήριξη (νορεπινεφρίνη, ενδοφλέβια χορήγηση υγρών).
– Σε υψηλή κλινική υποψία χωρίς κίνδυνο αιμορραγίας έναρξη αντιπηκτικής αγωγής αμέσως καθώς προχωρά η διαγνωστική προσπέλαση.
Ηπαρινοθεραπεία
Ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (ΧΜΒΗ).
Είναι η προτιμώμενη αντιπηκτική αγωγή σε σταθερά αιμοδυναμικό ασθενή.
Πλεονεκτήματα της ΧΜΒΗ είναι οι δόσεις που δεν απαιτούν προσαρμογή, μικρότερη θνητότητα, λιγότερες αιμορραγίες, μικρότερη πιθανότητα θρομβοπενίας.
Προσοχή στη χορήγηση ΧΜΒΗ σε κακοήθη παχυσαρκία, εγκυμοσύνη και νεφρική ανεπάρκεια με clearance <30.
Κλασική ηπαρίνη.
Χορηγείται σε μαζική Π.Ε., αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας, επικείμενη θρομβόλυση, κακοήθη παχυσαρκία, σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια.
Χορήγηση ενδοφλέβια 5.000 μονάδων αρχικά και στη συνέχεια 1.300 μονάδων ανά ώρα με παρακολούθηση APTT.
Fondaparinux = Συνθετικός αναστολέας του παράγοντα Xa.
Χορηγείται υποδόρια 1 φορά την ημέρα.
– 5 mg για ασθενή – 7,5 mg για ασθενή 50 – 100 Kg.
– 10 mg για ασθενή >100 Kg.
Είναι η δεύτερη επιλογή για αιμοδυναμικά σταθερή Π.Ε. και η πρώτη επιλογή σε HIT (Heparin Induced Thrombocytopenia).
Η ηπαρίνη χορηγείται τις πέντε πρώτες μέρες στο νοσοκομείο, στη συνέχεια αλληλεπικάλυψη ηπαρίνης και ανταγωνιστών βιταμίνης Κ (βαρφαρίνη) μέχρι να επιτευχθεί INR 2,5 – 3, τότε διακόπτεται η ηπαρίνη και συνεχίζει με βαρφαρίνη με στόχο INR 2,5 – 3.
Η διάρκεια της αντιπηκτικής αγωγής είναι 3 – 6 μήνες ανάλογα με το υποκείμενο νόσημα, π.χ. Π.Ε. λόγω ακινησίας ή χειρουργείου.
Ασθενείς με πρώτο επεισόδιο αδιευκρίνιστης Π.Ε. ή παράγοντες θρομβοφιλίας (σύνδρομο καρδιολιπίνης, μετάλλαξη γονιδίου V-Leiden) θα πρέπει να λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή επ? αόριστον.

Θρομβόλυση
Έχει θέση σε αιμοδυναμική αστάθεια (υπόταση, σοβαρή υποξαιμία) ή όταν υπερηχογραφικά διαπιστώνεται δυσλειτουργία κοιλίας με αιμοδυναμική σταθερότητα.
Συνήθη θρομβολυτικά είναι:
– tPA (recombinant tissue type plasminogen activator) 100 mg ενδοφλέβια για 2 ώρες.
– Στρεπτοκινάση 250.000 μονάδες IV για 30 λεπτά και 100.000 μονάδες/ώρα για 24 ώρες.
Αντενδείξεις της θρομβόλυσης είναι:
– Αιμορραγία το τελευταίο εξάμηνο.
– Αιμορραγία ΚΝΣ ή ενεργό ενδοκρανιακό νεόπλασμα.
-Τραυματισμός ή χειρουργείο το τελευταίο δίμηνο.

Εμβολεκτομή
Η εμβολεκτομή έχει ένδειξη τεκμηριωμένη Π.Ε. με αιμοδυναμική αστάθεια ή σε αποτυχία ή σε αντένδειξη θρομβόλυσης.

Φίλτρο
Φίλτρο κάτω κοίλης τοποθετείται:
– Όταν υπάρχει ενεργός αιμορραγία.
-Όταν παρά την αντιπηκτική αγωγή υποτροπιάσει η Π.Ε.
– Σε σοβαρή αιμορραγία από αντιπηκτική αγωγή.
– Σε σοβαρή αιμοδυναμική επιβάρυνση, η οποία καθιστά μια νέα Π.Ε. θανατηφόρο.

Abstract
Kapetaniou A. Pulmonary Embolism. Diagnosis and treatment. Iatrika Analekta 2011, 3:390-394
Pulmonary embolism i.e. the obstruction of one or more of the branches of pulmonary artery, most often caused by thrombi originating from veins of the lower extremities, is a medical emergency. A high index of suspicion for pulmonary embolism is of great importance because, if diagnosed early, it is reversible with the use of anticoagulants or thrombolytic agents.

Bιβλιογραφία
Douketis JD, Crowther MA, Stanton EB, Ginsberg JS. Elevated cardiac troponin levels in patients with submassive pulmonary embolism. Arch Intern Med 2002; 162:79.
Horlander KT, Leeper KV. Troponin levels as a guide to treatment of pulmonary embolism. Curr Opin Pulm Med 2003; 9:374.
Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000; 21:1.301.
Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999; 353:1.386.
Stein PD, Beemath A, Matta F, et al. Clinical Characteristics of patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II. Am J Med 2007; 120:871.
Stein PD, Matta F, Musani MH, Diaczok B. Silent pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis: a systematic review. Am J Med 2010; 123:426.

Μάρτιος 2011