HYGEIA Hospital
ΜΗΤΕΡΑ
Παίδων ΜΗΤΕΡΑ
ΛΗΤΩ Μαιευτικό, Γυναικολογικό & Χειρουργικό Κέντρο
Y-Logimed Α.Ε.
AlfaLab | Kέντρο Μοριακής Βιολογίας & Κυτταρογενετικής
Beatific® | Super-effective Anti-aging Skincare for Face - Eyes - Body

Βαριατρική Χειρουργική

Βαριατρική χειρουργική: παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί και μεταβολικές δράσεις

Η ιστορία της χειρουργικής παρέμβασης για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας ξεκίνησε στα μέσα της δεκαετίας του 1950, ενώ η πρώτη δημοσίευση για τη γαστρική παράκαμψη (gastric bypass) έγινε το 1967. Έπρεπε, όμως, να φτάσει το 1991 για να συστήσει το NIH (National Institute of Health) τη βαριατρική χειρουργική ως λύση για την παχυσαρκία ασθενών με Δείκτη Μάζας Σώματος (ΒΜΙ) άνω του 40 kg/m2 ή 35-40 kg/m2 με δύο σοβαρά συνοδά νοσήματα.

Γράφειο ο
Χαρίλαος Κ. Παππής, MD, PhD, FACS
Χειρουργός – Δ/ντής Γ΄ Χειρουργικής Κλινικής

Τον Δεκέμβριο του 2010, οι οδηγίες αυτές αναθεωρήθηκαν από το FDA με σύσταση για τοποθέτηση δακτυλίου σε ασθενείς με ΒΜΙ>30 και συνοσηρότητα. Η χειρουργική λύση προκαλεί απώλεια 30-40 kg (~60% απώλεια του υπερβάλλοντος βάρους ή 10-15 kg/m2 του ΒΜΙ), η οποία διατηρείται σε βάθος 15ετίας. Η διαρκώς αυξανόμενη ενημέρωση των ασθενών, η ταχεία ανάρρωση και το πολύ χαμηλό ποσοστό των επιπλοκών με τις νέες λαπαροσκοπικές τεχνικές έχουν οδηγήσει σε δεκαπενταπλάσιες βαριατρικές επεμβάσεις την τελευταία δεκαετία, με τους αριθμούς να ξεπερνούν τις 320.000 παγκοσμίως.

Πρόσφατες δημοσιεύσεις καταδεικνύουν ότι οι βαριατρικές τεχνικές μειώνουν την επίπτωση του σακχαρώδους διαβήτη τύπου ΙΙ και οδηγούν σε σημαντική βελτίωση ή ίαση για πολλούς διαβητικούς. Ο διαβήτης τύπου ΙΙ «ιάθηκε» (οριζόμενο ως διατήρηση φυσιολογικού σακχάρου αίματος μετά τη διακοπή όλων των φαρμάκων και διατήρηση HbA1c<7%) στο ~77% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε επέμβαση, και «ιάθηκε» ή βελτιώθηκε στο ~85%. Ασθενείς με μικρότερη διάρκεια νόσου φαίνεται πως έχουν καλύτερα αποτελέσματα. Επιπλέον, δυσλιπιδαιμίες και υπέρταση βελτιώνονται ή θεραπεύονται σε ποσοστά 70%-95% και 87%-95% αντίστοιχα. Σε σειρά μελετών καταγράφεται η μείωση του σχετικού κινδύνου θανάτου έπειτα από βαριατρική επέμβαση, με πιο χαρακτηριστική αυτή του Adams (2007) στο N Eng J Med, στην οποία καταγράφει 40% μείωση του σχετικού κινδύνου θανάτου σε σχέση με την ομάδα ελέγχου και 92% μείωση από παράγοντες σχετικούς με το σακχαρώδη διαβήτη. Μελέτες σχετικές με τα οικονομικά της υγείας εμφανίζουν μείωση στη χρήση φαρμάκων και στα συνολικά κόστη για το σύστημα υγείας για τους χειρουργημένους διαβητικούς.

Υπάρχει έντονη συζήτηση στη διεθνή βιβλιογραφία ως προς την παθοφυσιολογία πίσω από τις μεταβολικές επιπτώσεις της βαριατρικής χειρουργικής: είναι αποτέλεσμα περιορισμού της ποσότητας της τροφής και της αλλαγής των διατροφικών συνηθειών ή οφείλεται σε επιδράσεις ορμονών που εκκρίνονται από το γαστρεντερικό σωλήνα;

Τα τελευταία χρόνια πολλές δημοσιεύσεις δείχνουν πως υπάρχει επίδραση των επεμβάσεων (κυρίως της γαστρικής παράκαμψης, δηλαδή του Roux-en-Y gastric-bypass (RYGB) στη ρύθμιση του σακχάρου ανεξάρτητα από την απώλεια βάρους. Αυτό έχει φανεί κατ? αρχάς σε πειράματα με ποντίκια, στα οποία η εκτροπή της τροφής παρακάμπτοντας το δωδεκαδάκτυλο (όπως στο RYGB) βελτιώνει το σακχαρώδη διαβήτη σε μη παχύσαρκα πειραματόζωα. Επίσης, ασθενείς που υποβλήθηκαν σε RYGB παρουσιάζουν μεγαλύτερη και ταχύτερη βελτίωση στο μεταβολισμό του σακχάρου από αυτούς στους οποίους τοποθετήθηκε ρυθμιζόμενος γαστρικός δακτύλιος. Παράλληλα, σε αυτούς τους ασθενείς παρατηρήθηκε πρώιμη βελτίωση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη και στη λειτουργία των β-κυττάρων. Υπάρχει ένα μικρό ποσοστό ασθενών με RYGB που κάνουν μακροπρόθεσμα υπογλυκαιμίες. Αυτό φαίνεται να αποδίδεται σε χρόνια διέγερση των β-κυττάρων του παγκρέατος.

 

Ο ρόλος του πεπτικού σωλήνα

Τα τελευταία χρόνια έχει γίνει πια σαφές ότι ο πεπτικός σωλήνας αποτελεί το μεγαλύτερο και πιο περίπλοκο ενδοκρινικό όργανο του οργανισμού. Περισσότερες από 40 ορμόνες εκκρίνονται από αυτόν και αρκετές από αυτές ρυθμίζουν το μεταβολισμό του σακχάρου και τις λειτουργίες της όρεξης. Προέρχονται από εντεροενδοκρινή κύτταρα σε διάφορα σημεία του πεπτικού. Τα κύτταρα αυτά έχουν ως κύριο σκοπό αφενός να ανιχνεύουν την ποσότητα και το είδος των τροφών στον εντερικό σωλήνα και αφετέρου να «ειδοποιούν» τους ιστούς και τα όργανα που εμπλέκονται στο μεταβολισμό και στην αποθήκευση των θρεπτικών ουσιών, ώστε να «ρυθμίζεται» η διαχείρισή τους.

Η μελέτη του μεταγευματικού μεταβολισμού στη γαστρική παράκαμψη (RYGB) έχει φέρει το λεπτό έντερο στο επίκεντρο του ενδιαφέροντος ως προς τη ρύθμιση του μεταβολισμού και της όρεξης. Οι περισσότερες βαριατρικές επεμβάσεις βασίστηκαν είτε σε περιορισμό της ποσότητας (δακτύλιος στομάχου, κάθετη γαστροπλαστικοριζόντια διαμερισματοποίηση) δημιουργώντας ένα μικρό νεοστόμαχο, είτε σε δυσαπορροφητική λογική (χολοπαγκρεατικές παρακάμψεις), όπου παρακάμπτεται το 12δάκτυλο, η νήστιδα και τμήμα του ειλεού και η τροφή οδηγείται 50-100 cm προ της ειλεοτυφλικής βαλβίδας, είτε σε μικτό σχεδιασμό (π.χ. RYGB) με μικρό νεοστόμαχο και ήπια δυσαπορρόφηση.

 

Η γαστρική παράκαμψη

Η πιο συχνά εκτελούμενη επέμβαση παγκοσμίως (σχεδόν οι μισές) είναι η γαστρική παράκαμψη. Όπως φαίνεται και στο σχήμα 1, δημιουργείται ένας μικρός νεοστόμαχος χωρητικότητος ~30 ml, ο οποίος αναστομώνεται με έλικα νήστιδος. Το τμήμα της αρχικής νήστιδος μήκους περίπου 75 cm ενώνεται με την τροφική αυτή έλικα περίπου 150 cm από τη γαστρεντεροαναστόμωση, οδηγώντας τα χολοπαγκρεατικά υγρά εκεί. Έτσι, η τροφή εισέρχεται κατευθείαν από το νεοστόμαχο στην απιούσα τροφική έλικα νήστιδος και φτάνει άπεπτη 1,5 m από την είσοδο στο γαστρεντερικό σωλήνα, όπου και αναμιγνύεται με τα πεπτικά υγρά και αρχίζει η πέψη.

Όπως αναφέρθηκε, η μελέτη της εμπλοκής εντεροορμονών στις μεταβολικές αλλαγές έπειτα από βαριατρικές επεμβάσεις φέρνει διαρκώς καινούργια δεδομένα στο προσκήνιο. Ανάμεσα στις πιο μελετημένες ορμόνες είναι η γρελίνη. Πρόκειται για μια ορμόνη που συντίθεται στο στομάχι και λειτουργεί κυρίως ορεξιογόνα. Σε φάσεις ολιγοθερμιδικών διαιτών, η απώλεια βάρους αυξάνει τα επίπεδά της, αυξάνοντας παράλληλα την όρεξη και οδηγώντας σε επανάκτηση βάρους. Αντίθετα, έπειτα από RYGB τα επίπεδά της πέφτουν, κάτι που βοηθάει στη μειωμένη επιθυμία για φαγητό και συνεισφέρει στη διατήρηση της απώλειας βάρους. Παράλληλα, η εκτροπή άπεπτων τροφών από το στομάχι κατευθείαν στο περιφερικό λεπτό έντερο (ειλεό) στο RYGB ευαισθητοποιεί εντεροενδοκρινή κύτταρα (L-κύτταρα), που βρίσκονται σε υψηλές συγκεντρώσεις στην περιοχή αυτή. Το ορμονικό αποτέλεσμα περιλαμβάνει κυρίως την ινκρετίνη GLP-1 και τις ανορεξιογόνες ορμόνες πεπτίδιο-YY και οξυντομοντουλίνη. Αυτό το αποτέλεσμα δεν παρατηρείται στο γαστρικό δακτύλιο ή σε δίαιτες απίσχνασης.

Επιπρόσθετα στην ινσουλινοτρόπο δράση του GLP-1, η ορμόνη φαίνεται να εμπλέκεται στη βιοσύνθεση της ινσουλίνης, στην αναγέννηση των β-κυττάρων, στη μείωση της απόπτωσής τους, στη μείωση της έκκρισης γλουκαγόνου από το πάγκρεας, στον κορεσμό και στην ελαττωμένη όρεξη, καθώς και στην κινητικότητα του πεπτικού. Αυτές οι παρατηρήσεις οδήγησαν στην ανάπτυξη GLP-1 αγωνιστών για την αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ, κάτι που όμως προς το παρόν δε φαίνεται να έχει το αποτέλεσμα που παρατηρείται μετά τις χειρουργικές επεμβάσεις. Έπειτα από RYGB η μεταγευματική έκκριση αυξάνεται περίπου 20 φορές, ενώ η έκκριση ινσουλίνης περίπου 5 φορές.
Συμπληρωματικά στις παραπάνω δράσεις, έχει παρατηρηθεί μείωση της έκκρισης του γλυκοεξαρτώμενου ινσουλινοτρόπου πολυπεπτιδίου, που παράγεται στα εντεροενδοκρινή Κ-κύτταρα του παρακαμφθέντος 12δακτύλου και τμήματος της νήστιδας. Η δράση του περιλαμβάνει αύξηση του λιπώδους ιστού και προαγωγή της έκκρισης γλουκαγόνου. Ο ακριβής ρόλος του, μαζί με το ρόλο που φαίνεται να παίζουν τα χολικά οξέα στα μεταβολικά οφέλη μετά τις βαριατρικές επεμβάσεις, μελετώνται ακόμα.

Είναι αδιαμφισβήτητο ότι βασικός μηχανισμός για την απώλεια βάρους και τη διόρθωση του σακχαρώδη διαβήτη έπειτα από βαριατρικές επεμβάσεις είναι ο περιορισμός στην πρόσληψη τροφής. Έχει καταδειχθεί ότι η βελτίωση του σακχαρώδη διαβήτη και η αποκατάσταση της λειτουργίας των β-κυττάρων συνδέονται άμεσα με τη μείωση του σπλαγχνικού λίπους και μπορεί να επιτευχθεί με διαιτητικές παρεμβάσεις. Πώς εξηγείται όμως η βελτίωση-ίαση του σακχαρώδη διαβήτη σε ασθενείς με ΒΜΙ
Επιπλέον, αν ο περιορισμός ήταν ο μόνος μηχανισμός, η ενεργειακή ομοιόσταση του οργανισμού θα ωθούσε τους ασθενείς να αντιρροπήσουν αυξάνοντας τη συχνότητα και το θερμιδικό φορτίο των γευμάτων. Αντίθετα, οι χειρουργηθέντες τρώνε συνήθως λιγότερα γεύματα και snacks την ημέρα, ενώ οι επιλογές τους στρέφονται προς λιγότερο θερμιδογόνες τροφές (λιγότερα σάκχαρα και λίπη). Πειράματα έχουν δείξει ότι η αντίληψη για τη γλυκύτητα μιας τροφής τροποποιείται κατά 50% (χρειάζονται την μισή ποσότητα γλυκαντικού), ενώ δεν αλλάζει η αντίληψη για τα λαχανικά. Αυτό γίνεται παράλληλα με την αίσθηση ικανοποίησης  από γλυκές ή λιπαρές τροφές, η οποία έρχεται σημαντικά νωρίτερα!

 

Bιβλιογραφία

Consensus Development Conference Panel. NIH conference. Gastrintestinal surgery for sever obesity. Ann Intern Med 1991; 115: 956-961.
Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and metaanalysis. Am J Med 2009; 122: 248-256.
Sjostrom L, Narbo K, Sjostrom CD, et al. Swedish Obese Subjects Study. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007; 357: 741-752.
Adams TD, Gress RE, Smith SC, et al. Long term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 2007; 357: 753-761.
Rubino F, Moo TA, Rosen DJ, et al. Diabetes surgery: a new approach to an old disease. Diabetes Care 2009; 32 (Suppl 2): S368-S372.
Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med 2012; 366: 1.567-1.576.
Papamargaritis D, Panteliou E, Miras AD, et al. Mechanisms of weight loss, diabetes control and changes in food choices after gastrointestinal surgery. Curr Atherosler Rep 2012; 6: 616-623.
Bueter M, Miras AD, Chichger H, et al. Alterations of sucrose preference after Roux-en-Y gastric bypass. Physiol Behav 2011; 104: 709-721.
Miras AD, leRoux CW. Bariatric surgery and taste: novel mechanisms of weight loss. Curr Op in Gastroenterol 2010; 26: 140-145.
Pournaras DJ, Glicksman C, Vincent RP, et al. The role of bile after Roux-en-Y gastric bypass in promoting weight loss and improving glycaemic control. Endocrinology 2012; 153: 3.613-3.619.

Νοέμβριος 2014