Πολλαπλής Σκλήρυνσης & Απομυελωτικών Νοσημάτων

Η Πολλαπλή Σκλήρυνση (ΠΣ) είναι μια ανοσοεπαγόμενη φλεγμονώδης νόσος που προσβάλλει το περίβλημα των νευρώνων στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (ΚΝΣ), οδηγώντας τελικά σε ποικίλου βαθμού βλάβη της κυρίως της μυελίνης. Για το λόγο αυτό γίνεται συχνά λόγος και για Απομυελινωτική Νόσο. 

Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η νόσος ακολουθεί μια υποτροπιάζουσα πορεία με υφέσεις και εξάρσεις (διαλείπουσα μορφή της νόσου), η οποία χαρακτηρίζεται από επεισόδια εγκατάστασης κάποιου νευρολογικού ελλείμματος, το οποίο κατά κανόνα υποχωρεί πλήρως ή σχεδόν πλήρως. Σε ένα σχετικά μικρό ποσοστό των ασθενών παρατηρείται όμως μια προοδευτική νευρολογική έκπτωση με συνεχή κλινική επιβάρυνση (προϊούσα μορφή της νόσου).

Εκτιμάται πως σε παγκόσμια κλίμακα περί τα 2.000.000 άτομα πάσχουν από Πολλαπλή Σκλήρυνση. Οι γυναίκες νοσούν συχνότερα. Ο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου αυξάνει σταθερά από την εφηβεία έως της ηλικία των 35 ετών και στη συνέχεια σταδιακά μειώνεται. Η Πολλαπλή Σκλήρυνση διαγιγνώσκεται σπάνια σε παιδιά ή σε άτομα ηλικίας άνω των 65 ετών.

Τα αίτια της Πολλαπλής Σκλήρυνσης δεν έχουν αποσαφηνιστεί. Πιθανότατα πρόκειται για συνδυασμό γενετικής προδιάθεσης και μη-γενετικού «εναύσματος/ερεθίσματος» (triggers). Εικάζεται πως μεταξύ άλλων ιογενείς λοιμώξεις ή χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D οδηγούν σε μια αυτοσυντηρούμενη αυτοάνοση διαδικασία στο ΚΝΣ. Δεδομένης όμως και της γεωγραφικής κατανομής που περιγράφεται αναφορικά με την επίπτωση της Πολλαπλής Σκλήρυνσης θα πρέπει και εξωγενείς, περιβαλλοντολογικοί παράγοντες να συμμετέχουν στην αιτιοπαθογένεια της νόσου.

Η διάγνωση της Πολλαπλής Σκλήρυνσης στηρίζεται στα κλινικά ευρήματα και ενισχύεται από τα ευρήματα του παρακλινικού ελέγχου. Καθοριστικής σημασίας είναι τα απεικονιστικά ευρήματα της Μαγνητικής Τομογραφίας εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού, τα οποία συμπληρώνονται από την εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και τις διάφορες νευροφυσιολογικές δοκιμασίες (προκλητά δυναμικά). Για να τεθεί αξιόπιστα η διάγνωση της Πολλαπλής Σκλήρυνσης απαιτείται η βάσει κλινικών ή/και απεικονιστικών κριτηρίων τεκμηρίωση της διασποράς της νόσου στο χώρο και το χρόνο.

Διαταραχές της όρασης, μυϊκή αδυναμία, αστάθεια βάδισης, αισθητικές διαταραχές και διπλωπία είναι τα πιο συχνά συμπτώματα της Πολλαπλής Σκλήρυνσης.

Αναφορικά με την πορεία της νόσου διακρίνουμε 4 διαφορετικές μορφές:

1. Διαλείπουσα/ Υποτροπιάζουσα Μορφή (RRMS: Relapsing Remitting Multiple Sclerosis): Αφορά το 85-90% των ασθενών, οι οποίοι παρουσιάζουν επεισόδια νευρολογικής σημειολογίας που αποκαθίστανται μερικώς ή πλήρως και ακολουθούνται από περιόδους ύφεσης χωρίς κλινικά συμπτώματα.
2. Κλινικά μεμονωμένο σύνδρομο (CIS: Clinically isolated syndrome): Έτσι περιγράφεται η πρώτη κλινική ώση / εκδήλωση της νόσου. Οι ασθενείς που για πρώτη φορά εμφανίζουν τέτοιο σύνδρομο θεωρούνται υψηλού κινδύνου για την εκδήλωση ΠΣ στη συνέχεια. Ορισμένα άτομα όντως παρουσιάζουν ακολούθως κι άλλα επεισόδια μεταπίπτοντας έτσι στη διαλείπουσα μορφή της νόσου (RRMS), ενώ σε άλλες περιπτώσεις δεν εκδηλώνεται περαιτέρω απομυελινωτική δραστηριότητα και νόσος. 
3. Δευτεροπαθώς Προϊούσα Μορφή (Secondary Progressive Multiple Sclerosis): Μερικοί από τους ασθενείς με αρχικά διαλείπουσα μορφή της νόσου παρουσιάζουν μετά την πάροδο ετών μια βραδέως επιδεινούμενη κλινική εικόνα. Στο προοδευτικά εξελισσόμενο στάδιο αυτό της νόσου μπορεί σπανιότερα να παρατηρηθούν και κλινικές υποτροπές.
4. Πρωτοπαθώς Προϊούσα Μορφή (Primary Progressive Multiple Sclerosis): Αφορά το 10-15% των ασθενών, οι οποίοι εξαρχής παρουσιάζουν προοδευτική κλινική επιδείνωση χωρίς υφέσεις και εξάρσεις. 

Η ακολουθούμενη θεραπευτική στρατηγική εξαρτάται από τη μορφή και την πορεία της νόσου, καθώς διαφορετικές θεραπείες ενδείκνυνται για τα διαφορετικά στάδια της Πολλαπλής Σκλήρυνσης. Για τη σταθεροποίηση της νόσου έχουν καθιερωθεί στην κλινική πράξη ανοσοτροποποιητικά (ιντερφερόνες, μονοκλωνικά αντισώματα, οξική γλατιραμέρη, φινγκολιμόδη, φουμαρικός εστέρας) και ανοσοκατασταλτικά φάρμακα (κυκλοφωσφαμίδη, μιτοξανδρόνη, κλπ). Για την αντιμετώπιση των υποτροπών της Πολλαπλής Σκλήρυνσης επιλέγονται ανοσορυθμιστικοί παράγοντες, κυρίως κορτιζόνη και σε ειδικές περιπτώσεις πλασμαφαίρεση κι ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοαφιρινών. Τέλος, χρησιμοποιούνται στοχευμένες θεραπείες για τη συμπτωματική θεραπεία συγκεκριμένων εκδηλώσεων της νόσου (σπαστικότητα, νευροπαθητικός πόνος, παροξυσμικά συμπτώματα, σφιγκτηριακές διαταραχές).

Η οπτική νευρίτιδα αποδίδεται σε απομυελινωτικού τύπου φλεγμονή του οπτικού νεύρου. Συχνά παρατηρείται στο πλαίσιο ΠΣ ή οπτικής νευρομυελίτιδας, αλλά μπορεί να αποτελεί και μεμονωμένο σύμβαμα. Μπορεί όμως να αποτελεί την αρχική κλινική εκδήλωση Πολλαπλής Σκλήρυνσης. Περιστασιακά, η οπτική νευρίτιδα μπορεί να οφείλεται σε φλεγμονώδη διεργασία εντός του οφθαλμικού κόγχου ή των παραρρινίων κόλπων, ή να συμβεί στη διαδρομή συστηματικής ιογενούς λοίμωξης.

Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει ταχέως εγκατασταθείσα έκπτωση της όρασης (από μικρή έκπτωση της οπτικής οξύτητας έως και πλήρη απώλεια της όρασης), δυσχρωματοψία, οφθαλμικό ή οπισθοβολβικό άλγος που συνήθως επιδεινώνεται με τις οφθαλμικές κινήσεις και συχνά προηγείται της διαταραχής της όρασης. Τα συμπτώματα μπορεί να επιδεινώνονται με τη ζέστη ή την άσκηση.

Σε αντίθεση με τις ισχαιμικές οπτικοπάθειες και τις πιεστικές οπτικές νευροπάθειες, η σταδιακή αποκατάσταση της όρασης είναι χαρακτηριστική για την οπτική νευρίτιδα. Η όραση αρχίζει να βελτιώνεται από την πρώτη έως αρκετές εβδομάδες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων, ακόμα και χωρίς θεραπεία. Στην οξεία φάση συνηθίζεται η χορήγηση κορτικοστεροειδών, που βελτιώνουν το άλγος και την διαταραχή της όρασης και επιταχύνουν την ανάρρωση.

Οπτική Νευρομυελίτιδα
Η οπτική νευρομυελίτιδα (Neuromyelitis Optica, ΝΜΟ), ή αλλιώς νόσος Devic, είναι ένα σπάνιο απομυελινωτικό σύνδρομο του ΚΝΣ, που χαρακτηρίζεται από την ταυτόχρονη φλεγμονή και απομυελίνωση του οπτικού νεύρου (οπτική νευρίτιδα) και του νωτιαίου μυελού (μυελίτιδα). Μπορεί να είναι μονοφασική ή πολυφασική νόσος.

Η νόσος Devic εμφανίζει κλινικές και απεικονιστικές διαφορές από την Πολλαπλή Σκλήρυνση (εκλεκτική προσβολή οπτικών νεύρων και νωτιαίου μυελού, μεγάλες εστίες στο νωτιαίο μυελό που καταλαμβάνουν αρκετά μυελοτόμια, απουσία μεγάλου φορτίου βλαβών στον εγκέφαλο, απουσία ολιγοκλωνικών ζωνών στο εγκεφαλονωταίο υγρό), ενώ συχνά στον ορό των ασθενών ανευρίσκονται αντισώματα έναντι της ακουαπορίνης-4 (NMO IgG) που θεωρούνται ειδικά για την ΝΜΟ. 
Η ΝΜΟ μπορεί να εμφανιστεί στο πλαίσιο συστηματικού αυτοάνοσου νοσήματος ή να συνδέεται με συγκεκριμένες λοιμώξεις.

Η θεραπεία των προσβολών/ υποτροπών της ΝΜΟ μοιάζει με της ΠΣ (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών ενδοφλεβίως ή πλασμαφαίρεση επί μη ανταπόκρισης), αλλά δεν υπάρχει τεκμηριωμένη θεραπεία πρόληψης. Στην κλινική πράξη χορηγούνται ανοσοκατασταλτικές θεραπείες (αζαθειοπρίνη, μιτοξανδρόνη, κυκλοφωσφαμίδη), μονοκλωνικά αντισώματα (ριτουξιμάμπη), ενώ άλλες ανοσοτροποποιητικές θεραπείες βρίσκονται υπό μελέτη.

Η οξεία διάσπαρτη εγκεφαλομυελίτιδα (Acute Disseminated Encephalomyelitis, ADEM) είναι μονοφασική νόσος που χαρακτηρίζεται από πολυεστιακή φλεγμονή και απομυελίνωση στο ΚΝΣ. Συνηθέστερη στα παιδιά και σπανιότατη στους ενήλικες, συνδέεται με πρόσφατο εμβολιασμό (μετεμβολιακή) ή με πρόσφατη λοίμωξη (μεταλοιμώδης).

Η ADEM πρέπει να υπερισχύσει στη διαφορική διάγνωση έναντι της ΠΣ όταν συνυπάρχουν ιστορικό πρόσφατης λοίμωξης ή πρόσφατου εμβολιασμού, ταχεία εγκατάσταση των συμπτωμάτων (με πολυεστιακή συμμετοχή των εγκεφαλικών ημισφαιρίων, του στελέχους, της παρεγκεφαλίδας και του νωτιαίου μυελού), διαταραχή του επιπέδου συνείδησης και επιληπτικές κρίσεις.

Η θεραπεία συνίσταται σε υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και, επί μη ανταπόκρισης, σε πλασμαφαίρεση.

Η οξεία πολλαπλή σκλήρυνση είναι μια σπάνια κεραυνοβόλος παραλλαγή της νόσου (παραλλαγή Marburg). Εκδηλώνεται με οξεία ή υποξεία νευρολογική συμπτωματολογία και χαρακτηρίζεται από μεγάλες βλάβες στον εγκέφαλο που συνοδεύονται από σημαντικό οίδημα και προκαλούν φαινόμενα «μάζας», ομοιάζοντας με όγκους. Συχνά απαιτείται βιοψία για να τεκμηριωθεί η διάγνωση.

Λόγω της σπανιότητας της νόσου, οι θεραπευτικοί χειρισμοί βασίζονται σε εμπειρικά δεδομένα και μεμονωμένες βιβλιογραφικές αναφορές. Στην οξεία φάση χρησιμοποιούνται κορτικοστεροειδή σε υψηλές δόσεις, ενδεχομένως σε συνδυασμό με πλασμαφαίρεση, και ακολουθεί θεραπεία συντήρησης, συνήθως με ανοσοκατασταλτικά ή/και ανοσοτροποποιητικά φάρμακα.