Διαγνωστική σημειολογία των παθήσεων του λεμφικού συστήματος

Το λεμφικό σύστημα συνιστά συμπληρωματική οδό αποστράγγισης του διά¬μεσου ιστού.

Γράφουν οι 
Στέργιος Τασιόπουλος 
Παθολόγος ΥΓΕΙΑ
Ιωάννης Αποστολάκης
Παθολόγος ΥΓΕΙΑ

Με τη λεμφική οδό επαναφέρονται κάθε ώρα περίπου 120 ml ύδατος από το διάμεσο ιστό στην αιματική κυκλοφορία. Η αύξηση της πιέσεως στο μεσοκυττάριο χώρο, που φυσιολογικά κυμαίνεται περί τα -5 mmHg, διανοίγει τις  βαλβίδες των τυφλών απολήξεων των λεμφικών τριχοειδών, με αποτέλεσμα την εισροή διάμεσου υγρού. H μετακίνηση του διάμεσου υγρού προς τα λεμφοφόρα συμπαρασύρει μεγαλομοριακές πρωτεϊνικές ενώσεις, ξένα σωματί¬δια, μικρόβια. Έτσι, από το διάμεσο χώρο αποκομίζονται στοιχεία που δεν διαπερνούν το φραγμό των αιμοφόρων τριχοειδών. Στη συνέχεια το υγρό προω¬θείται προς τα μεγαλύτερα λεμφαγγεία και διέρχεται από τα παρεμβαλλόμενα  λεμφογάγγλια. Στην πορεία του η σύνθεσή του, που αρχικά είναι πα¬ρόμοια με εκείνη του διάμεσου υγρού, διαφοροποιείται? οι πρωτεΐνες συμπυκνώ¬νονται, εμπλουτίζεται με κυτταρικά στοιχεία από τα λεμφογάγγλια και με ουσίες οι οποίες απορροφώνται από το έντερο ή παράγονται στο ήπαρ. Το τελικό προϊ¬όν το οποίο συντίθεται, η  λέμφος, αθροίζεται στο μείζονα (δεξιό) και ελάσσονα (αριστερό) θωρακικό πόρο  και τελικά εκχέεται στην αιματική κυκλοφορία, στις φλεβώδεις γωνίες.
Λεμφαδένες (λεμφογάγγλια)

Οι λεμφαδένες συμμετέχουν στις ανοσιακές διεργασίες και  δρουν ως ηθμοί μακρομοριακών ενώσεων, ξένων σωματιδίων, μικροβίων. Στη διαδρομή των λεμφαγγείων παρεμβάλλονται αλλεπάλληλοι σταθμοί λεμ¬φογαγγλίων. Τα περιφερικότερα είναι μικρά και  διεσπαρμένα μέσα στους ιστούς. Τα κεντρικότερα είναι μεγαλύτερα και σχηματίζουν ομάδες. Οι επιπολής ομάδες των λεμφογαγγλίων βρίσκονται στον υποδόριο λιπώδη ιστό και κυρίως  στον τράχηλο, τις μασχάλες, τις βουβωνικές χώρες.  Έχουν μέγεθος που κυμαίνεται από μερικά χιλιοστά μέχρις ένα εκατο¬στό. Γι’ αυτό  συνήθως δεν ψηλαφώνται. Μικρή, όμως, διόγκωσή τους, τους καθιστά ψηλαφητούς ή ακόμη και ορατούς.

Οι αθροίσεις των λεμφογαγγλίων διακρίνονται σε ομάδες με βάση: 1) την ανατομική συγκρότηση ομάδος ή αλύσου, 2) την περιοχή από την οποία αποχετεύουν τη λέμφο και 3) τη σειρά με την οποία παρεντίθενται σrη λεμφική οδό (1ος, 2ος σταθμός). Η διάκριση είναι συμβατική και σχηματι¬κή, γιατί στην πραγματικότητα τα λεμφογάγγλια αναστομούνται με πλουσιότατο πλέγμα λεμφαγγείων. Εν τούτοις, η κατάταξή τους σε ομά¬δες ενέχει ιδιαίτερη κλινική σημασία γιατί, παρά τις ευάριθμες εξαιρέσεις, συνιστά βασι¬κό οδηγό για την πορεία των νεοπλασματικών μεταστάσεων και τη μικροβιακή διασπορά. Οι προσιτές στην ψηλάφηση λεμφαδενικές ομάδες οι οποίες έχουν ιδιαίτερη σημειολογική αξία δίνονται στους Πίνακες 1 έως 3.

Η σημειολογική εικόνα των παθήσεων του λεμφικού συστήματος συντίθεται από σημεία τα οποία γεννώνται από τη φλεγμονή του λεμφικού δικτύου και ιδιαίτερα των μεγάλων λεμφαγγείων, από την παρακώλυση της συλλογής και μεταφοράς της λέμφου και από τη διόγκωση λεμφαδένων.

Φλεγμονή του λεμφικού δικτύου (λεμφαγγειίτις)

Η φλεγμονή των λεμφαγγείων οφείλεται σε  βα¬κτηρίδια και συνηθέστερα στο στρεπτόκοκκο. Αναπτύσσεται επιγενώς σε λοιμώ¬ξεις των μαλακών μορίων της περιοχής από την οποία ξεκινούν τα λεμφαγγεία, σε τραύμα ή λύση της συνέχειας του δέρματος και σε οποιαδήποτε εντοπισμέ¬νη φλεγμονή. Η λεμφαγγειίτις διακρίνεται σε επιπολής και εν τω βάθει. Η επιπο¬λής παρουσιάζει χαρακτηριστικά σημεία και διαγιγνώσκεται εύκολα. Αντίθετα, η εν τω βάθει λεμφαγγειίτις εκφράζεται με γενικά μόνο συμπτώματα και ενδεχομένως διόγκωση των επιχωρίων λεμφαδένων, γι’ αυτό η ανάπτυξή της πολλές φορές διαφεύγει τη διάγνωση.

Σε περιπτώσεις επιφανειακής λεμφαγγειίτιδας τα προσβεβλημένα λεμφαγγεία στα άνω ή τα κάτω άκρα (συνήθως στην έσω επιφάνεια του αντιβραχίου και του βραχίονα ή την έσω επιφάνεια της κνήμης και του μηρού) διαγράφο¬νται εμφανώς με τη μορφή ερυθρών γραμμώσεων, οι οποίες εκτείνονται από την περιοχή της βλάβης προς τους επιχώριους λεμφαδένες. Τη σημειολογική εικόνα συμπληρώνουν εντοπισμένο άλγος, οίδημα της προσβεβλημένης περιοχής και φλεγμονώδης διόγκωση των επιχώριων λεμφαδένων. Στις περιπτώσεις λεμφαγγειίτιδας των εν τω βάθει λεμφαγγείων η χαρακτηριστική σημειολογία από το δέρμα απουσιάζει και η νόσος εκδηλώνεται με πυρετό, άλγος και οίδημα του προσβεβλημένου άκρου. Σε βαρύτερες περιπτώσεις κυριαρχούν τα γενικά συμπτώματα της λοιμώξεως.
Σπάνια, σε προχωρημένες καταστάσεις, η λοίμωξη επινέμεται τον περιβάλλοντα κυπαρολιπώδη ιστό σε όλη τη διαδρομή των λεμφαγγείων, η οποία στη συνέχεια μπορεί να οδηγήσει σε διαπύηση, νέκρωση και εξέλκωση του υπερκείμενου δέρματος.

Σε περιπτώσεις επανειλημμένων επεισοδίων οξείας λεμφαγγειίτιδας μπορεί να αναπτυχθεί χρονία λεμφαγγειίτις, στην οποία, λόγω απόφραξης των λεμφαγγείων, επικρατεί η εικόνα του λεμφικού οιδήματος.
Παρακώλυση της συλλογής καi μεταφοράς της λέμφου
Η παρακώλυση της ροής της λέμφου οδηγεί στην ανάπτυξη οιδήματος. Το λεμφοίδημα διακρίνεται σε πρωτοπαθές και δευτεροπαθές. Στις περιπτώσεις πρωτοπαθούς λεμφοιδήματος συγκαταλέγονται το συγγενές λεμφοίδημα, το πρώιμο, κατά την εφηβεία, και το όψιμο, στον ενήλικο. Δευτεροπαθές λεμφοίδημα παρατηρείται σε περιπτώσεις απόφραξης μεγάλων λεμφοφόρων στελεχών ή/και καταστροφής λεμφογαγγλίων λόγω τραύματος, νεοπλασματικής διήθησης, ή φλεγμονής (π.χ. επανειλημμένα επεισόδια λεμφαγγειίτιδας, φιλαρίαση, φυματίωση).  Ιατρογενές λεμφοίδημα αναπτύσσεται συχνά μετά από ακτινοθεραπεία ή  χειρουργική εξαίρεση λεμφαδένων.
Επειδή το λεμφικό σύστημα συνιστά τη μοναδική οδό αποκομιδής των πρωτεϊνών από το διάμεσο υγρό, το λεμφοίδημα, σε αντίθεση με το οίδημα που δημιουργείται με άλλους μηχανισμούς, εμφανίζει αυξημένη πυκνότητα σε πρωτεΐνη. Το γεγονός αυτό ερμηνεύει τους ιδιαίτερους σημειολογικούς χαρακτήρες του λεμφικού οιδήματος, οι οποίοι επιτρέπουν την κλινική διάκρισή του. Μεταξύ τους συγκαταλέγονrαι:
-Η σκληρία του οιδήματος το οποίο, όταν χρονίσει, συνοδεύεται από υπερτροφία του δέρματος και των ιστών.
-Η απουσία εντυπώματος με την εξωτερική πίεση στο χρόνιο λεμφοίδημα.
-Η απουσία τροφικών διαταραχών του δέρματος και άτονων ελκών και η αυξημένη τρίχωση στις χρόνιες περιπτώσεις.
-Η αντίστασή του στη θεραπεία με διουρητικά και ανάρροπο θέση.

Λόγω του μηχανισμού γένεσης του, το λεμφοίδημα συνήθως εντοπίζεται σε ένα μόνο άκρο και σπάνια στα δύο κάτω άκρα, ενώ δεν προσλαμβάνει τη μορφή του γενικευμένου οιδήματος (ανά σάρκα).

Ρήξη του θωρακικού πόρου, από την είσοδό του στο θώρακα μέχρι την εκβολή του στη φλεβώδη γωνία, συνεπάγεται τη συσσώρευση χυλού στην υπεζω¬κοτική κοιλότητα και την ανάπτυξη χυλοθώρακα. Σε ρήξη του πόρου κάτω από τον 7ο θωρακικό σπόνδυλο ο χυλοθώρακας εντοπίζεται αριστερά, ενώ διάρρηξη του αγγείου σε υψηλότερο επίπεδο προκαλεί δεξιό χυλοθώρακα. Το γεγονός αυ¬τό οφείλεται στο ότι ο θωρακικός πόρος στο ύψος του 7ου θωρακικού σπονδύλου χιάζεται με τη σπονδυλική στήλη και φέρεται από το αριστερό στο δεξιό πλάγιό της. Συλλογή χυλού μπορεί να επισυμβεί και στην περιτοναϊκή κοιλότητα (χυλοπεριτόναιο).
Ρήξη ή διατομή μεγάλων λεμφαγγείων μέσα σε μυϊκές μάζες ή άλλους ιστούς προκαλεί πολλές φορές  τοπική συλλογή λέμφου. Η συλλογή προσομοιάζει με τις συγγενείς λεμφικές κύστεις, τα υγρώματα. Διαφέρει, όμως, κατά το ότι στερείται τοιχώματος.

Διόγκωση λεμφαδένων

Οι λεμφαδένες, λόγω του μεγέθους τους και της εντόπισής τους μέσα στον υποδόριο λιπώδη ιστό, δεν γίνονται αισθητοί με την ψηλάφηση και πολύ περισσότερο δεν είναι ορατοί στην επισκόπηση. Ψηλαφητοί λεμφαδένες, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις που το μέγεθός τους ξεπερνά το 1 εκ., αποτελούν συχνά κλινική έκφραση διαφόρων παθολογικών καταστάσεων, ενώ ορατοί και ψηλαφητοί λεμφαδένες συνιστούν πάντοτε παθολογικό εύρημα.
Οι βασικοί παθογενετικοί μηχανισμοί οι οποίοι προκαλούν διόγκωση των λεμφογαγγλίων περιλαμβάνουν: 1) Επινέμεσή τους από διάφορους μικροοργανισμούς. 2) Ανοσιακές διεργασίες ποικίλης αιτιολογίας. 3) Ανάπτυξη  λεμφώματος ή  μεταστάσεων από κακοήθεις νεοπλασίες άλλων ιστών. 4) Άλλα αίτια.
Ο κατάλογος των παθήσεων που μπορεί να οδηγήσουν σε διόγκωση των λεμφογαγγλίων μέσω των παραπάνω μηχανισμών είναι ιδιαίτερα μακρύς. Μερικές από αυτές που απαντώνται συχνότερα στην κλινική πράξη αναφέρονται στον Πίνακα 4.
Η διαγνωστική διερεύνηση ασθενών με λεμφαδενική διόγκωση περιλαμβάνει τη λήψη λεπτομερούς ιστορικού, την κλινική εξέταση και τον παρακλινικό και εργαστηριακό έλεγχο, συμπεριλαμβανομένης της κυτταρολογικής και παθολογοανατομικής εξέτασης υλικού που λαμβάνεται από διογκωμένους λεμφαδένες, ή και ολόκληρων λεμφαδένων που αφαιρούνται χειρουργικά.

Ιστορικό

Στα στοιχεία από το ιστορικό που ενέχουν ιδιαίτερη σημασία στη διαγνωστική διερεύνηση ασθενών με λεμφαδενοπάθεια περιλαμβάνονται:
-Η ηλικία.
-Η αναφορά πρόσφατης λοίμωξης στο ρινο¬φάρυγγα, στα άκρα, τους δακτύλους, το τριχωτό της κε¬φαλής, για τις αντίστοιχες λεμφαδενικές ομάδες.
-Συμπτώματα ύποπτα για ανάπτυξη νεοπλασίας στην αντίστοιχη περιοχή.
-Η εργασία και γενικότερα οι ενασχολήσεις του ατό¬μου.
-Έκθεση σε συγκεκριμένους παράγοντες κινδύνου, όπως νυγμός από γάτα, βρώση ωμού, ή όχι καλά μαγειρεμένου κρέατος (τοξοπλάσμωση) και δήγμα κρότωνα (νόσος Lyme).
-Πρόσφατο ταξίδι σε χώρες του εξωτερικού, που συχνά προσανατολίζει προς την αναζήτηση άλλων, ασυνήθων, αιτίων λεμφαδενικής διόγκωσης.
-Συμπεριφορές υψηλού κινδύνου (π.χ. σεξουαλικές, χρήση ενδοφλεβίων ουσιών).
-Η χρονική εξέλιξη της λεμφαδενικής διόγκωσης, που μπορεί να προσανατολίσει τη διαγνωστική σκέψη, περιορίζοντας το φάσμα των πιθανών αιτίων.

Κλινική εξέταση

Καθένας από τους παθογενετικούς μηχανισμούς που προαναφέρθηκαν οδηγεί στη διόγκωση των λεμφογαγγλίων προκαλώντας διαφορετικές παθολογοανατομικές βλάβες (οίδημα, κυπαρική υπερπλασία, διαπύηση, τήξη, απόστημα, ανάπτυξη κοκκιωμάτων, διήθηση). Γι’ αυτό η αίσθηση που παρέχουν στην ψηλάφηση διαφέρει. Η εκτίμηση των ψηλαφητικών χαρακτήρων των διογκωμένων λεμφογαγγλίων  μας επιτρέπει να πιθανολογήσουμε τον υποκείμενο παθογενετικό μηχανισμό και κατ’ επέκταση την πιθανή αιτιολογία.

Συνήθως αξιολογούμε τους παρακάτω χαρακτήρες:
-Το μέγεθος και τον αριθμό των διογκωμένων λεμφαδένων.
-Την ύπαρξη άλγους ή/και ευαισθησίας.
-Την ανεύρεση στοιχείων φλεγμονής (άλγος, θερμότης, ερυθρότης του υπερκειμένου δέρματος).
-Τη σύσταση, η οποία ποικίλλει.
-Την κινητικότητα (σύμφυση των λεμφογαγγλίων μεταξύ τους, με τους υποκείμενους ιστούς ή το υπερκείμενο δέρμα).
-Την ύπαρξη κλυδασμού.
-Την ύπαρξη συριγγωδών πόρων προς το δέρμα.

Αδρή σχηματική συσχέτιση των παραπάνω χαρακτήρων με τους αντίστοιχους υπεύθυνους παθογενετικούς μηχανισμούς δίνεται στον πίνακα 5.
Κατά την αναζήτηση της αιτιολογίας των διογκώσεων των λεμφαδένων, εκτός από τους παραπάνω ψηλαφητικούς χαρακτήρες, συνεκτιμούνται και τα ακόλουθα στοιχεία: α) η εντόπιση των διογκωμένων λεμφογαγγλίων και β) το μέγεθος των λεμφογαγγλίων. (Διάμετρος >2 εκ. επιβάλλει επείγοντα και λεπτομερέστερο έλεγχο για την αιτιολόγηση της διογκώσεώς τους).

Ανάλογα με τον αριθμό των λεμφαδενικών ομάδων οι οποίες προσβάλλονται, οι διογκώσεις των λεμφογαγγλίων διακρίνονται σε εντοπισμένες (περιοχικές) και γενικευμένες. Γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια απαντά συνήθως σε συστηματικές λοιμώξεις (π.χ. ιώσεις, φυματίωση), ανοσιακές διεργασίες και κακοήθη αιματολογικά νοσήματα. Αντίθετα, σε περιπτώσεις εντοπισμένων λεμφαδενικών διογκώσεων η διαφοροδιαγνωστική σκέψη στρέφεται και προς άλλες καταστάσεις, ανάλογα με την προσβεβλημένη ομάδα λεμφαδένων (Πίνακας 6). Σε λοιμώξεις με ιούς, βακτηρίδια, μύκητες και παράσιτα, η λεμφαδενική διόγκωση είναι δυνατόν να αποτελεί αντίδραση των επιχώριων λεμφαδένων ή συστηματική αντίδραση σε αιματογενή διασπορά. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η σύφιλις με την επιχώριο στο έλκος λεμφαδενική διόγκωση του 1ου σταδίου και τη γενικευμένη του 2ου σταδίου. Λεμφαδενική διόγκωση νεοπλασματικής αιτιολογίας είναι συνήθως επιχώριος και σπανιότατα γενικευμένη ή σε απομακρυσμένη περιοχή.

Εργαστηριακός έλεγχος

Το ιστορικό και η κλινική εξέταση πολλές φορές αρκούν για τον καθορισμό συγκεκριμένης διαγνώσεως. Στις περιπτώσεις αυτές η αξία του εργαστηριακού ελέγχου περιορίζεται στην επιβεβαίωση της διαγνώσεως ή τον καθορισμό της θεραπευτικής στρατηγικής (π.χ. επιλογή του κατάλληλου αντιβιοτικού, ανάλογα με τα αποτελέσματα των καλλιεργειών). Συχνά, όμως, έπειτα από την αρχική κλινική προσέγγιση, το αίτιο της λεμφαδενικής διόγκωσης παραμένει αδιευκρίνιστο. Στις περιπτώσεις αυτές, η περαιτέρω διαγνωστική στρατηγική καθορίζεται εν πολλοίς από το εάν η διόγκωση είναι εντοπισμένη ή γενικευμένη.
Σε ασθενείς με γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια η αρχική προσέγγιση περιλαμβάνει γενική εξέταση αίματος και ακτινογραφία θώρακα. Εφόσον από τις εξετάσεις αυτές δεν προκύψουν παθολογικά ευρήματα, η δερμοαντίδραση Mantoux, ο έλεγχος αντισωμάτων έναντι του HIV, τα αντιπυρηνικά αντισώματα και ο έλεγχος για λοίμωξη από τον ιό Epstein-Barr, αποτελούν χρήσιμες διαγνωστικές εξετάσεις, ανάλογα πάντοτε και με το βαθμό κλινικής υποψίας. Στις περιπτώσεις που η διάγνωση παραμένει αδιευκρίνιστη, η βιοψία του «περισσότερο παθολογικού» λεμφαδένα μπορεί να δώσει λύση στο πρόβλημα.
Ασθενείς με εντοπισμένη λεμφαδενοπάθεια, εφόσον από το ιστορικό και την κλινική εξέταση δεν προκύπτουν στοιχεία που  θέτουν την υποψία νεοπλασίας, μπορούν να τεθούν υπό παρακολούθηση για διάστημα 3-4 εβδομάδων. Η προσέγγιση αυτή θεωρείται ασφαλής και αποτρέπει από διενέργεια μη αναγκαίων  και παραπλανητικών πολλές φορές βιοψιών. ( η βιοψία λεμφαδένων σε ασθενείς με λοιμώδη μονοπυρήνωση π.χ. οδηγεί συχνά λανθασμένα στην ιστολογική διάγνωση λεμφοϋπερπλαστικής εξεργασίας).  Στο χρονικό  διάστημα των 4 εβδομάδων η λεμφαδενική διόγκωση συνήθως έχει υποχωρήσει ή το αίτιο που την προκάλεσε καθίσταται πλέον εμφανές, χωρίς  να επιβαρύνεται η πρόγνωση του ασθενούς, ακόμη και σε περιπτώσεις μεταστατικού καρκίνου, λεμφώματος ή φυματίωσης. Έτσι, σε εντοπισμένη λεμφαδενική διόγκωση, η βιοψία ενδείκνυται σε περιπτώσεις κατά τις οποίες έπειτα από παρακολούθηση 4 εβδομάδων το αίτιο παραμένει ασαφές, ή διενεργείται άμεσα σε ασθενείς με υπόνοια νεοπλασίας.
 Η αναζήτηση διογκωμένων λεμφαδένων έχει ιδιαίτερη σημασία για τις νεοπλασματικές παθήσεις γιατί: α) Συχνά συνιστά το μοναδικό κλινικό σημείο της νόσου. β) Εάν οι λεμφαδένες βρίσκονται σε περιοχή προσιτή για λήψη βιοψίας πολλές φορές οδηγούν στη διάγνωση, και γ) Ο αριθμός των προσβεβλημένων λεμφογαγγλίων ή λεμφαδενικών ομάδων αποτελεί στοιχείο χρήσιμο για τη σταδιοποίηση της νόσου.
Σε μερικές περιοχές, όπως οι πλάγιες τραχηλικές, οι υπερκλείδιες, οι μασχαλιαίες και ιδιαίτερα οι βουβωνικές, η ανεύρεση διογκωμένων λεμφαδένων είναι συχνή και πολλές φορές ασυμπτωματική. Στις περιπτώσεις αυτές, εφ’ όσον η λοιπή κλινική εικόνα δεν κατευθύνει σε συγκεκριμένη διάγνωση, η διαγνωστική στρατηγική που πρέπει να ακολουθηθεί είναι δύσκολο να καθοριστεί, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για την τραχηλική χώρα, η οποία αποτελεί τη θέση από την οποία κατ’ εξοχήν εξορμώνται ορισμένα λεμφώματα και τις υπερκλείδιες χώρες που συχνότατα δέχονται μεταστάσεις κακοήθων επιθηλιακών νεοπλασιών. Στις περιπτώσεις αυτές, η άμεση καταφυγή  σε πλήρη έλεγχο, ο οποίος περιλαμβάνει και ιστολογική εξέταση, ή η απλή παρακολούθηση, βασίζεται σε κλινικά κριτήρια και η απόφαση εξατο¬μικεύεται.

Επιλεγμένη βιβλιογραφία

1. Anderson ED, Campbell IW, Hunter JA. General examination and the external features of disease. In: MacLeod’s Clinical Examination. Churchill Livingstone, Edinburgh 2000; 23-70.
2. Fletcher RH. Evaluation of peripheral lymphadenopathy in adults. UpToDate Online 17.1. 2009.
3. Greenfield, S, Jordan, MC. The clinical investigation of lymphadenopathy in primary care practice. JAMA 1978; 240:1388-1393
4. Pangalis, GA, et al. Clinical approach to lymphadenopathy. Semin Oncol 1993; 20:570-582
Τασιόπουλος Θ, Τασιόπουλος Σ. Λεμφικό Σύστημα. Θ. Σ. Τασιόπουλος: Κλινική Εξέταση, Ιατρικές Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης, Αθήνα 2000; 145-154.
 

Σεπτέμβριος 2009