Ακτινοθεραπεία έπειτα από μαστεκτομή για καρκίνο του μαστού

Σύμφωνα με το Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου USA (www.cancer.gov), μια ομάδα ασθενών με καρκίνο του μαστού για την οποία ο χειρουργός διαλέγει ως μέθοδο ριζικής θεραπευτικής αντιμετώπισης την τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή, χρειάζεται συμπληρωματική εμπεδωτική ακτινοθεραπεία στο σύστοιχο θωρακικό τοίχωμα και τους επιχώριους λεμφαδένες.

Γράφει ο
Φίλιππος Αγγελάκης
Ακτινοθεραπευτής Ογκολόγος
Κέντρο Ακτινοθεταπευτικής Ογκολογίας ΥΓΕΙΑ 

Στην ομάδα αυτή περιλαμβάνονται ασθενείς στις οποίες τα χειρουργικά ευρήματα τις κατατάσσουν σε κατηγορία υψηλού κινδύνου για τοπική υποτροπή στο θωρακικό τοίχωμα, στους επιχώριους λεμφαδένες ή και για απομακρυσμένες μεταστάσεις, ακόμη κι αν έχουν υποβληθεί σε μετεγχειρητική επικουρική χημειοθεραπεία.

Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται ασθενείς με εγχειρητικά ευρήματα: τέσσερις ή περισσότερους μασχαλιαίους λεμφαδένες με μεταστάσεις, εξωλεμφαδενική διασπορά, μεγάλους πρωτοπαθείς όγκους, λεμφαγγειακή και περινευρική διήθηση και θετικά εν τω βάθει χειρουργικά όρια.

Ακόμη και στην περίπτωση ενός έως τριών θετικών λεμφαδένων, η επικουρική ακτινοθεραπεία μπορεί να έχει ευεργετικά αποτελέσματα. Σε μετεγχειρητικές ασθενείς με θετικούς λεμφαδένες, η επικουρική ακτινοθεραπεία μείωσε το ποσοστό τοπικής υποτροπής μετά την πενταετία από 23% σε 6%, με αποτέλεσμα να μειωθούν τα ποσοστά των θανάτων από καρκίνο σε 54,7% από 60,1%.

Στο πολύ πρόσφατο παρελθόν παρουσιάζονταν δημοσιεύσεις στο CJournal of Clinical OncologyE και αλλού ότι ο καρκίνος του μαστού εμπεριέχει μια μεγάλη ποικιλία τύπων, που πέρα από την κλινική διαδρομή, τα κλινικά, απεικονιστικά και ιστοπαθολογικά ευρήματα, εμπεριέχει επιπλέον μια ποικιλία μοριακών βιολογικών χαρακτηριστικών (π.χ. triple negative breast cancers, BRCA1 mutations, Basal Like φαινότυπο – CK5/6), τα οποία λαμβάνονται υπόψη όταν σχεδιάζεται η συστηματική θεραπευτική αγωγή, αλλά που δεν έχουν ακόμη αξιοποιηθεί στο σχεδιασμό της τοποπεριοχικής ακτινοθεραπείας.

Διαδικασίες ακτινοθεραπείας
Η μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία συνήθως γίνεται τρεις ή τέσσαρις εβδομάδες μετά το τέλος της επικουρικής χημειοθεραπείας και εφόσον έχει βελτιωθεί η γενική και η αιματολογική εικόνα της ασθενούς.
Η ακτινοθεραπεία σήμερα έχει προοδεύσει με την εισαγωγή των ηλεκτρονικών υπολογιστών στις απεικονίσεις και στα ακτινοθεραπευτικά μηχανήματα.

Οι γραμμικοί επιταχυντές διαρκώς εξελίσσονται διαμορφώνοντας το σχήμα της ακτινικής δέσμης με διαφράγματα πολλών φύλλων, ώστε να προσφέρονται στις ασθενείς επιμελώς στοχευμένες ακτινοθεραπείες, καθοδηγούμενες από ηλεκτρονικούς υπολογιστές, δηλαδή τις θεραπείες της 3D-τρισδιάστατης σύμμορφης ακτινοθεραπείας, της IMRT (Intensity Modulated Radio Therapy) ή της Ακτινοθεραπείας με Τροποποιημένη Ένταση Δέσμης, της VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy), της Στερεοτακτικής Ακτινοθεραπείας Σώματος, της Ακτινοχειρουργικής και τέλος της ακτινοθεραπείας υποβοηθούμενης από εικόνες που λαμβάνονται από τον ίδιο το γραμμικό επιταχυντή (Image Guided Radiotherapy – ΙGRT).

Οι γραμμικοί επιταχυντές του Κέντρου Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας (ΚΑΟ) του Νοσοκομείου ΥΓΕΙΑ έχουν ενσωματωμένους αξονικούς τομογράφους κωνικής δέσμης (Cone Beam CT).

Μετά τη συνέντευξη και τη λεπτομερή κλινική εξέταση, εξηγούνται στην ασθενή τα της ακτινοθεραπείας, το αναμενόμενο θεραπευτικό αποτέλεσμα, ή τυχόν παρενέργειες, δίνονται απαντήσεις στις ερωτήσεις της και, εφόσον συμφωνεί, της ζητείται να υπογράψει το ειδικό έντυπο του νοσοκομείου ότι συμφωνεί να γίνει η ακτινοθεραπεία.

Για προστασία από απώτερες παρενέργειες συνταγογραφούνται εδώ και δεκαετίες υποστηρικτική φαρμακευτική αγωγή με Pentoxifylline (Tarontal) και Vit E για μία διετία και δίνονται οδηγίες για τη φροντίδα του σώματος με καθημερινά ντους, καλό στέγνωμα και επίπαση του συστοίχου ημιθωρακίου και μασχάλης με Dactarin σκόνη. Δίνονται οδηγίες για διακοπή του καπνίσματος, χαμηλή σε θερμίδες διατροφή, πλούσια σε φρούτα, λαχανικά, όσπρια, δημητριακά, ψαρικά, άπαχο κρέας και ελαιόλαδο.

Ενθαρρύνονται να κάνουν ήπιες ασκήσεις, περπάτημα, θαλάσσια μπάνια και να συνεχίσουν να έχουν τις οικείες σχέσεις με το οικογενειακό τους περιβάλλον (δεν γίνονται ραδιενεργές), να αποφεύγουν μικροτραυματισμούς στο σύστοιχο με το χειρουργημένο μαστό άνω άκρο και να αποφεύγουν το στηθόδεσμο για να μην τρίβεται το ακτινοβολούμενο δέρμα.

Επίσης τους συνιστάται, αν πάσχουν από άλλες ασθένειες, π.χ. διαβήτη, καρδιοπάθεια, υπέρταση κ.λπ., να επισκεφθούν τους γιατρούς τους για εξειδικευμένη αγωγή.

Πρώτη εξομοίωση
Όταν οι ασθενείς είναι έτοιμες να αρχίσουν την ακτινοθεραπεία, γίνεται η πρώτη δοκιμή στον εξομοιωτή ακτινοθεραπείας. Το μηχάνημα αυτό είναι παρόμοιο με το γραμμικό επιταχυντή, δηλαδή με το μηχάνημα όπου γίνονται οι ακτινοθεραπείες και η κεφαλή του περιστρέφεται σε κύκλο 360 μοιρών γύρω από το ισόκεντρο. Οι ασθενείς ξαπλώνουν σε θέση ακτινοθεραπείας στην επίπεδη κλίνη του εξομοιωτή.

Η κεφαλή και τα άνω άκρα στηρίζονται σε ειδικό ανάκλιντρο ώστε ο θώρακας να είναι ελεύθερος. Γίνεται ακτινοσκόπηση και ευθυασμός του σώματος. Στο χώρο του εξομοιωτή υπάρχουν ακτίνες laser που διασταυρώνονται στις τρεις διαστάσεις του χώρου στο ισόκεντρο της δέσμης των ακτινοβολιών του εξομοιωτή, 100 εκατοστά από την πηγή της δέσμης.

Δημιουργούνται οδηγά σημεία tattoo εκεί που φωτίζουν οι ακτίνες laser το δέρμα της λαβής και της ξιφοειδούς απόφυσης του στέρνου σε 0 μοίρες και αντίστοιχες 90 και 180 μοίρες στο δέρμα του δεξιού και αριστερού πλαγίου του θώρακος.

Εντοπιστική αξονική τομογραφία – Σχεδιασμός ακτινοθεραπευτικού πλάνου
Επάνω στα tattoo επικολλώνται μεταλλικά μικροσφαιρίδια και η ασθενής μεταφέρεται σε ειδικό αξονικό τομογράφο με επίπεδη κλίνη και συνδεδεμένο με τους ηλεκτρονικούς υπολογιστές (Η/Υ) του τμήματος ιατρικής φυσικής. Εκεί ξαπλώνει η ασθενής σε θέση ακτινοθεραπείας με την κεφαλή και τα άνω άκρα στο ανάκλιντρο.

Λαμβάνεται αξονική τομογραφία (CT) όλου του θώρακος σε λεπτές τομές των 4 χιλ. και η εξέταση αποστέλλεται ηλεκτρονικά στους Η/Υ του τμήματος ιατρικής φυσικής. Οι ακτινοφυσικοί ανεβάζουν στον Η/Υ τις αξονικές τομογραφίες (CT) και ο ιατρός της ασθενούς ακτινοθεραπευτής ογκολόγος σχεδιάζει με το CποντίκιE σε κάθε εικόνα CT το περίγραμμα της περιοχής που πρέπει να ακτινοβοληθεί, δημιουργώντας από το σύνολο των εικόνων, τον Όγκο-Στόχο (ΟΣ) ή Planning Tumor Volume (PTV). Το ίδιο γίνεται και για τους πνεύμονες και την καρδιά, δηλαδή τα όργανα που πρέπει να προστατευθούν (OAR-Organs At Risk) από τις ακτινοβολίες.

Μετά οι ακτινοφυσικοί χρησιμοποιώντας ειδικά λογισμικά, κυρίως 3D ή IMRT ή VMAT, δημιουργούν ένα σχέδιο-πλάνο ακτινοθεραπείας ειδικό για τη συγκεκριμένη ασθενή. Ο Η/Υ δείχνει το σχέδιο με τις ισοδοσιακές καμπύλες που περικλείουν τον Όγκο-Στόχο (OΣ) και τη δόση που παίρνει ο ΟΣ ή PTV.

Επιπλέον ο Η/Υ παρουσιάζει το ιστόγραμμα σχέσεως των ποσοστών της δόσεως ακτινοβολίας σε σχέση με τα κυβικά εκατοστά ή ακόμα και τα χιλιοστά που παίρνουν ο ΟΣ (PTV), η καρδιά και οι πνεύμονες. Επίσης το ιστόγραμμα δείχνει μέγιστες – μέσες – διάμεσες – ελάχιστες δόσεις που παίρνουν ο ΟΣ (PTV), αλλά και η καρδιά και οι πνεύμονες.

Με τα δεδομένα αυτά και με επιπλέον επεξεργασία του ακτινοθεραπευτή ογκολόγου σε συνεργασία με τους ακτινοφυσικούς, σε μια διαδραστική σχέση, δημιουργείται το βέλτιστο πλάνο ακτινοθεραπείας για κάθε συγκεκριμένη ασθενή, ορίζονται οι ημερήσιες δόσεις, ο αριθμός των επισκέψεων-συνεδριών και η ολική δόση.

Συνήθεις ημερήσιες δόσεις είναι 1,8 ή2,0 Gy (Gray) και η ολική δόση 63,00 Gy (Gray) κατά την εκτίμηση και την κρίση του ακτινοθεραπευτή ογκολόγου.

Τα όργανα σε κίνδυνο, όπως η καρδιά και οι πνεύμονες, προστατεύονται για να μη λάβουν δόσεις ακτινοβολίας πάνω από ένα επιτρεπτό όριο. Επιπλέον προστασία επιτυγχάνεται από τους νεοαποκτηθέντες γραμμικούς επιταχυντές που έχουν ενσωματωμένους αξονικούς τομογράφους κωνικής δέσμης (Cone Beam CT-).

Πριν δοθεί η εκκίνηση της ακτινοβόλησης, λαμβάνεται από το γραμμικό επιταχυντή επιτόπου αξονική τομογραφία (ακτινοθεραπεία με τη βοήθεια επιτόπου απεικόνισης – IGRT) και επιβεβαιώνεται η ακριβής στόχευση ή γίνεται με ρομποτικούς μηχανισμούς ακριβής διόρθωση και μετά δίδεται η εντολή για έναρξη της ακτινοβόλησης.

Αρχίζει η ακτινοθεραπεία
Το πλάνο του Η/Υ τυπώνεται, δίνεται στους τεχνολόγους ακτινοθεραπείας και περνά ηλεκτρονικά μέσω του MOSAIC στον εξομοιωτή και στους γραμμικούς επιταχυντές. Συνήθως η ασθενής περνάει στον εξομοιωτή για μια δεύτερη δοκιμή.

Ξαπλώνει σε θέση θεραπείας και με τις γραπτές οδηγίες των ακτινοφυσικών οι τεχνολόγοι ακτινοθεραπείας εφαρμόζουν το πλάνο ακτινοθεραπείας, δηλαδή κάνουν μια δοκιμή της θεραπείας-εξομοίωση με τη βοήθεια των διασταυρωμένων ακτινών laser και των οδηγών tattoo στο δέρμα. Κινείται η κεφαλή του εξομοιωτή από το σύστημα Mosaic στις προεπιλεγμένες θέσεις θεραπείας, αλλά αντί για ακτινοβόληση κάνει ακτινοσκόπηση και παίρνει ηλεκτρονικές ακτινογραφίες ώστε να επιβεβαιωθούν οι σωστές θέσεις.

Εφόσον επιβεβαιωθούν οι σωστές θέσεις και το σωστό σημείο στο δέρμα της ασθενούς για την έναρξη της ακτινοθεραπείας, δημιουργείται εκεί ένα διπλό οδηγό σημείο tattoo και η ασθενής είναι έτοιμη να αρχίσει τις θεραπείες. Ο χώρος του γραμμικού επιταχυντή είναι ευρύχωρος, καλά φωτισμένος, το μηχάνημα κινείται σε απόσταση από την ασθενή χωρίς να την ενοχλεί με κανένα τρόπο και, όταν αρχίσει η ακτινοβολία, ακούγεται ένα ελαφρό θρόισμα.

Όταν προχωρήσουν κάπως οι ακτινοβολίες, μπορεί να αναπτυχθεί ένα ελαφρό ερύθημα, ιδίως στο κάπως ευαίσθητο δέρμα της μασχάλης, το οποίο ανακουφίζεται από τη συχνή επίπαση με σκόνη Dactarin και από κρέμες που θα συνταγογραφήσει ο ακτινοθεραπευτής ογκολόγος. Η ασθενής δεν ενοχλείται από την ακτινοθεραπεία και μπορεί να συνεχίσει την καθημερινή της δραστηριότητα.

Ανεπιθύμητες παρενέργειες
Τις παλαιότερες εποχές πριν από την εισαγωγή των ηλεκτρονικών υπολογιστών, των σύγχρονων γραμμικών επιταχυντών με διαφράγματα πολλών φύλων, της ακτινοθεραπείας καθοδηγούμενης από Computers, 3D τρισδιάστατη ακτινοθεραπεία κ.λπ., υπήρχαν λίγες ασθενείς που υπέφεραν (www.cancer.gov) από ελαφρά εγκαύματα και από άλλες καθυστερημένες παρενέργειες, όπως ελαφρές πνευμονίτιδες, καρδιακή τοξικότητα, επίταση του οιδήματος (εκ του χειρουργικού καθαρισμού των λεμφαδένων της μασχάλης) του συστοίχου άνω άκρου, νευροπάθεια του συστοίχου βραγχιονίου πλέγματος και δευτερογενείς καρκίνους.

Πολλές από αυτές οφείλονταν και στο κάπνισμα, στον διαβήτη, σε προϋπάρχουσα καρδιοπάθεια, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, σε άλλες κυκλοφορικές παθήσεις, σε υπέρβαρο σώμα, σε ιστορικό τακτικής χρήσης αναλγητικών και σε γονιδιακές αιτίες.

Ειδικά για την καρδιακή τοξικότητα δημοσιεύθηκε ένα άρθρο από τη Sarah C. Darby et al στο NEJM με τίτλο CRisk of Ischemic Heart Disease in Women after Radiotherapy for Breast CancerE τον Μάρτιο του 2013, που συσχετίζει την καρδιoτοξικότητα με τη μέση δόση ακτινοβολίας που παίρνει ολόκληρη η καρδιά.

Ο ρυθμός αύξησης μεγάλων καρδιακών επεισοδίων από τα στεφανιαία αγγεία αύξανε γραμμικά κατά 7,4% για κάθε 1 επιπλέον gray της μέσης δόσης (mean dose) ακτινοβολίας στην καρδιά. Για να γίνει όμως γνωστή η μέση δόση ακτινοβολίας, πρέπει προηγουμένως να έχει γίνει σχεδιασμός με λογισμικά 3D Conformal ή τρισδιάστατου συμμόρφου ακτινοβολίας. Η τεχνική αυτή εφαρμόζεται από την έναρξη λειτουργίας του ΚΑΟ το 1995.

Η εποχή αυτή συμπίπτει παγκοσμίως με την εποχή θεραπευτικής αντιμετώπισης του καρκίνου του μαστού με Ηerceptin και Taxanes, ενώ είχε προηγηθεί κατά δεκαετίες η χρήση ανθρακυκλινών, φαρμάκων με σοβαρή καρδιοτοξικότητα!

Το περίεργο και ανεξήγητο είναι ότι σύμφωνα με την Darby et al λίγες μόνο γυναίκες της εποχής αυτής, από το σύνολο των 983 γυναικών με μεγάλα στεφανιαία συμβάματα και τις 1.205 χωρίς, που περιλήφθηκαν στη μελέτη, έλαβαν ανθρακυκλίνες και καμία Herceptin – Taxanes! Σήμερα είναι απαραίτητο να γίνεται 3D τρισδιάστατος σχεδιασμός ακτινοθεραπείας σε καρκίνους του μαστού.

Ακτινοθεραπεία έπειτα από μαστεκτομή και ανακατασκευή μαστού
Όταν γίνεται ανακατασκευή μαστού με ένθετο-πρόσθεση, προτιμάται να τοποθετηθεί πρώτα ο διατατήρας ιστών σε μη ακτινοβολημένο δέρμα, να λάβει τον επιθυμητό όγκο και σχήμα ο νέος μαστός και να ακολουθήσει, όταν είναι αναγκαία, η εμπεδωτική ακτινοθεραπεία. Εναλλακτικά μπορεί να προηγηθεί η ανταλλαγή του tissue expander με τη μόνιμη πρόσθεση και να ακολουθήσει η ακτινοθεραπεία.

Ιστορικό καπνίσματος αυξάνει τους κινδύνους για μετεγχειρητικές μεταακτινοθεραπευτικές επιπλοκές. Γενικά, πρέπει να ενημερώνεται η ασθενής ότι το αισθητικό αποτέλεσμα δεν είναι εξασφαλισμένο και ότι μπορεί να χρειαστεί νέα επέμβαση από πλαστικό χειρουργό. Νέες επεμβάσεις σε προχειρουργημένο – προακτινοβολημένο δέρμα, τοπικές λοιμώξεις χρειάζονται ειδική αγωγή.

Η ακτινοθεραπεία πρέπει να γίνεται πάντα με 3D τρισδιάστατο σχεδιασμό, να συνταγογραφείται η κατάλληλη υποστηρικτική φαρμακευτική αγωγή και σε περιπτώσεις δερματικών, αγγειακών παθήσεων ή παθήσεων του κολλαγόνου ή κακών ιδιοσυγκρασιακών συνθηκών, να ζητείται η συμβουλή ειδικών ιατρών.

Για τον καρκίνο του μαστού σε άνδρες ισχύει ό,τι και σε γυναίκες, στάδιο προς στάδιο. Γενικά οι ασθενείς με καρκίνο, χειρουργική επέμβαση, ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία πρέπει να ακολουθούν πρόγραμμα παρακολούθησης απ? όλους τους γιατρούς τους.

Bιβλιογραφία

1. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Favourable and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 2000; 355 (9.217): 1.757-1.770 [PUBMED Abstract].
2. Clarke M, Collins R, Darby S, et al. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 366 (9.503): 2.087-2.106. [PUBMED Abstract]
3. Tsoutsou PG, Sozzi WJ, Matzinger O, Ozsahin M. Personalizing Locoregional Treatment in the Adjuvant Setting of Early Breast Cancer on the Basis of Molecular Background: An Exciting Enigma. JCO December 10, 2011; vol. 29 no. 35: 4.721-4.722.
4. Sabri S, Abdulkarim B. Reply to Tsoutsou PG et al. and Trainer AH et al. JCO December 10, 2011; vol. 29 no. 35: 4.723-4.724.
5. Hui Liu, Mai XiongYun-Fei Xiz, et al. Studies on Pentoxifylline and Tocopherol Combination for Radiation-Induced Heart Disease in Rats. IJROBP 1 April 2009; Volume 73, Issue 5: 1.552-1.559.
6. Weintraub JA, Bennet J, Gaspar LE. Succesful Treatment of Radiation – Induced Optic Neuropathy. PRO, 2011; V1, No1: 40-44 Form.
7. Sarah C, Darby SC, Ewertz M, McGale P, et al. Risk of Ischemic Heart Disease in Women after Radiotherapy for Breast Cancer. N Engl J Med 2013; 368: 987-998.
8. NCCN Guidelines Version 2. 2012 Invasive Breast Cancer.
9. Fentiman IS, Fourquet A, Hortobagyi GN. Male Breast Cancer. Lancet, 2006; 18, 367 (9.510): 595-604, Erratum in Lancet, 2006; 367 (9.525): 1818.

Οκτώβριος 2016