Αξονική στεφανιογραφία ή stress echo για την αρχική διερεύνηση της στεφανιαίας νόσου;

Γράφει ο
Αθανάσιος Γ. Πιπιλής
Καρδιολόγος,
Διευθυντής Α’ Καρδιολογικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Στην καθημερινή κλινική πράξη ένα από τα πιο συχνά ερωτήματα είναι πώς θα διερευνήσουμε την πιθανή ύπαρξη αθηρωματικής νόσου σε άτομα με στηθαγχικά ενοχλήματα καθώς και σε άτομα ασυμπτωματικά αλλά με παράγοντες κινδύνου που μπορεί να έχουν δημιουργήσει στεφανιαία νόσο.

Γενικά, υπάρχουν δυο προσεγγίσεις στην διερεύνηση. Ο πρώτος είναι η ανατομική προσέγγιση, δηλαδή η απευθείας απεικόνιση των στεφανιαίων αρτηριών (αξονική στεφανιογραφία). Ο δεύτερος είναι η λειτουργική προσέγγιση, δηλαδή η μελέτη της αιμάτωσης της καρδιάς (υπερηχογραφικό stress ή σπινθηρογράφημα). Η κάθε μια έχει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, και η επιλογή της μιας ή της άλλης εξαρτάται από παραμέτρους που θα σταθμίσει ο καρδιολόγος.

Αρχικά πρέπει να μελετηθούν οι παράγοντες κινδύνου του συγκεκριμένου ατόμου, να δοθεί έμφαση στο ιστορικό και να γίνει αξιολόγηση των συμπτωμάτων. Οι κύριοι παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο είναι ως γνωστόν το κάπνισμα, η υπέρταση, η υπερλιπιδαιμία, ο διαβήτης, η υψηλή Lp(a), το οικογενειακό ιστορικό. Ο τύπος των συμπτωμάτων έχει σημασία: ένα βάρος στο κέντρο του στήθους που εμφανίζεται στην κόπωση και υποχωρεί κατόπιν στην ηρεμία είναι πιο τυπικό για στηθάγχη από έναν πόνο αριστερά στον θώρακα που διαρκεί ώρες ή μόνο δευτερόλεπτα ή αναπαράγεται με την κίνηση.  Ένα άτομο χωρίς κανένα παράγοντα κινδύνου και με άτυπα ενοχλήματα έχει χαμηλή πιθανότητα να έχει στεφανιαία νόσο, ενώ ένα άτομο με παράγοντες κινδύνου και τυπικότερα ενοχλήματα έχει υψηλότερη πιθανότητα.

Ο καρδιολόγος έχοντας κατατάξει τον ασθενή σε υψηλότερη ή χαμηλότερη πιθανότητα ύπαρξης στεφανιαίας νόσου θα επιλέξει την επόμενη διαγνωστική μέθοδο. Οι κατευθυντήριες συστάσεις προκρίνουν την ακόλουθη τακτική: Εάν η πιθανότητα νόσου είναι μάλλον μικρή, τότε η καλύτερη επόμενη κίνηση είναι η διενέργεια αξονικής στεφανιογραφίας καθώς μια φυσιολογική αξονική πρακτικά αποκλείει την στεφανιαία νόσο (με επιστημονικούς όρους η αξονική στεφανιογραφία έχει υψηλή αρνητική προγνωστική αξία). Εάν η πιθανότητα νόσου είναι μεγαλύτερη, τότε η καλύτερη επόμενη κίνηση είναι η διενέργεια μιας λειτουργικής δοκιμασίας (stress echo, σπινθηρογράφημα) καθώς μια παθολογική εξέταση επιβεβαιώνει την πιθανότητα στεφανιαίας νόσου και ο ασθενής θα πρέπει να κάνει πλέον κλασική στεφανιογραφία (με επιστημονικούς όρους το  stress echo έχει υψηλή θετική προγνωστική αξία). Σε ενδιάμεσες καταστάσεις η διερεύνηση μπορεί να γίνει ξεκινώντας είτε με την ανατομική είτε με την λειτουργική προσέγγιση και πολλές φορές διαδοχικά και με τις δύο πριν αποφασισθεί η αναγκαιότητα κλασικής στεφανιογραφίας. Μάλιστα οι δύο στρατηγικές έχουν συγκριθεί σε κλινικές μελέτες όπου ασθενείς ενδιάμεσου κινδύνου χωρίστηκαν τυχαία σε δύο ομάδες. Στην μια ομάδα η αρχική εξέταση ήταν η αξονική, ενώ στην άλλη η  λειτουργική δοκιμασία. Στην μακροχρόνια παρακολούθηση οι δύο ομάδες είχαν τον ίδιο αριθμό επεμβάσεων αγγειοπλαστικής και την ίδια επιβίωση. Δηλαδή και με τις δυο στρατηγικές φτάνουμε τελικά στο ίδιο αποτέλεσμα.

Υπάρχουν βέβαια και μερικές ιδιαιτερότητες που προκρίνουν ή αποκλείουν την μια ή την άλλη στρατηγική. Το θέμα είναι μεγάλο και εδώ θα περιοριστούμε σε μια απλή αναφορά μερικών σημαντικών σημείων.

Η αξονική στεφανιογραφία δεν έχει πάντοτε άριστη διακριτική εικόνα ιδίως όταν υπάρχει ταχυκαρδία ή αρρυθμία, καθώς και όταν υπάρχει σημαντική ποσότητα ασβεστίου στο τοίχωμα των στεφανιαίων αρτηριών. Το ιωδιούχο σκιαγραφικό που είναι απαραίτητο εκτός από πιθανή αλλεργία μπορεί να επιδεινώσει την νεφρική λειτουργία σε νεφροπαθείς. Επίσης, η αξονική στεφανιογραφία αν εντοπίσει μέτριες βλάβες των στεφανιαίων αρτηριών (στενώσεις περίπου 70%) δεν μπορεί αυτή την στιγμή (αναμένονται τεχνολογικές εξελίξεις στο θέμα αυτό) να δώσει πληροφορίες για το αν προκαλούν πρόβλημα στην αιμάτωση του μυοκαρδίου. Τέλος, η ιονίζουσα ακτινοβολία καθιστά την αξονική στεφανιογραφία λιγότερο κατάλληλη για συχνή παρακολούθηση ασθενών.

Το stress echo μερικές φορές δεν παρέχει καλή απεικόνιση σε άτομα υπέρβαρα ή με «δύσκολο» θώρακα αλλά είναι μια εξέταση χωρίς ακτινοβολία κατάλληλη για περιοδικό επανέλεγχο. Όμως, δεν μπορεί να διακρίνει το εντελώς φυσιολογικό άτομο από κάποιον με ήπιες στενώσεις που δεν προκαλούν κώλυμα στην ροή του αίματος προς το μυοκάρδιο. Βέβαια το κύριο πλεονέκτημα μιας λειτουργικής δοκιμασίας είναι η ανάδειξη της έκτασης της ισχαιμίας που ενδεχομένως προκαλεί κάποια στένωση και καθοδηγεί στην συνέχεια την ανάγκη επεμβατικής αντιμετώπισης μόλις γίνει η κλασική στεφανιογραφία. Αυτή η πληροφορία είναι απολύτως σημαντική καθώς μια στένωση δεν χρήζει κατά κανόνα επεμβατικής αντιμετώπισης εκτός αν προκαλεί συμπτώματα ή ισχαιμία.

Συμπερασματικά, η μελέτη τόσο της ανατομίας όσο και της φυσιολογίας είναι απαραίτητες στην διαχείριση ασθενών με στεφανιαία νόσο και έτσι τόσο η αξονική στεφανιογραφία όσο και το stress-echo ή το σπινθηρογράφημα έχουν σημαντικότατη θέση στην κλινική πράξη. Κατά περίπτωση ο καρδιολόγος θα επιλέξει την μια ή την άλλη ως αρχική προσέγγιση εξηγώντας στον ασθενή πώς βοηθά η κάθε μια στην αντιμετώπισή του.