Φυσιολογικός τοκετός: Η καλύτερη επιλογή ακόμα και μετά από καισαρική

Μέχρι πρότινος, η γενική εκτίμηση ήθελε τις γυναίκες που γεννούσαν με καισαρική να είναι υποχρεωμένες να γεννήσουν και τα επόμενα παιδιά τους με τον ίδιο τρόπο. Όμως, σχετικές έρευνες και εκτεταμένη πρακτική εμπειρία δείχνουν πλέον ότι ο φυσιολογικός τοκετός μετά από καισαρική είναι δυνατός και εξίσου ασφαλής. Τι δείχνουν, λοιπόν, τα στοιχεία και ποια τα πλεονεκτήματα για τη γυναίκα;

Γράφει ο
Γεώργιος Μιχαλόπουλος
Μαιευτήρας Χειρουργός Γυναικολόγος,
Επιστ. Συνεργάτης ΛΗΤΩ

Το ποσοστό των τοκετών με καισαρική τομή στη χώρα μας έχει εδώ και χρόνια ξεπεράσει κατά πολύ το 50%, σε πείσμα των συστάσεων του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας για ποσοστά της τάξης του 10%-15%. Τα αίτια γι’ αυτήν την απόκλιση είναι ποικίλα, η τελική κατάληξη όμως είναι ότι πλέον χιλιάδες Ελληνίδες έχουν τουλάχιστον μία καισαρική τομή στο ιστορικό τους.

Στο παρελθόν μια γυναίκα που είχε γεννήσει με καισαρική ήταν λίγο-πολύ υποχρεωμένη να γεννήσει και όλα τα επόμενα παιδιά της με τον ίδιο τρόπο. Τις τελευταίες δεκαετίες, όμως, σχετικές έρευνες και εκτεταμένη πρακτική εμπειρία, ειδικά στις ΗΠΑ και τη Μ. Βρετανία, δείχνουν ότι ο φυσιολογικός τοκετός μετά από καισαρική (Vaginal Birth After Caesarean – VBAC) είναι όχι μόνο ασφαλής, αλλά και ιδιαίτερα επιθυμητός από ένα σημαντικό αριθμό γυναικών.

Αυτό που τον καθιστά ελκυστικό είναι η αποφυγή του κινδύνου χειρουργικών επιπλοκών μιας δεύτερης καισαρικής, η κατά μέσο όρο μικρότερη απώλεια αίματος, ο βραχύτερος χρόνος ανάρρωσης μετά τη γέννα, ο σαφώς ελαττωμένος πόνος μετά τον τοκετό και η μικρότερη πιθανότητα να αναπτύξει το νεογνό αναπνευστικές επιπλοκές. Επιπλέον δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι ο τρόπος τοκετού έχει συχνά ψυχολογικές προεκτάσεις – αρκετές γυναίκες που γεννούν με καισαρική τομή βιώνουν την εμπειρία με τραυματικό τρόπο και δεν επιθυμούν να την επαναλάβουν.

Τα νέα δεδομένα
Ο λόγος που παλαιότερα ο φυσιολογικός τοκετός μετά από καισαρική θεωρούνταν επικίνδυνος ήταν η αντίληψη ότι η τομή στη μήτρα δε θα αντέξει τις συσπάσεις και θα ανοίξει (δηλαδή θα συμβεί ρήξη τομής), επιπλοκή σοβαρή τόσο για τη μητέρα όσο και για το μωρό. Τελικά αποδείχτηκε ότι αυτό συμβαίνει σε ποσοστό μόλις 0,5%, δηλαδή σε μία στις 200 γυναίκες που θα δοκιμάσουν VBAC. Να σημειωθεί ότι στην ιατρική επιπλοκές που συμβαίνουν σε ποσοστό κάτω του 1% θεωρούνται σπάνιες. Από εκεί και πέρα η πιθανότητα επιτυχούς VBAC (δηλαδή προσπάθειας που καταλήγει με επιτυχία σε φυσιολογικό τοκετό) είναι της τάξης του 70%-80%, μέγεθος παρόμοιο με τη στατιστική πιθανότητα φυσιολογικού τοκετού στο γενικό πληθυσμό. Με άλλα λόγια μια γυναίκα που έχει γεννήσει με καισαρική έχει άριστη πιθανότητα να γεννήσει φυσιολογικά στην επόμενη εγκυμοσύνη.

Πότε ενδείκνυται, ποιες οι διαφορές
Ένα άλλο βασικό ερώτημα είναι αν η VBAC είναι κατάλληλη για όλες τις εγκύους. Η πλειονότητα των γυναικών πληρούν τις προϋποθέσεις για να δοκιμάσουν VBAC. Οι μόνες απόλυτες αντενδείξεις που επιβάλλουν επανάληψη της καισαρικής είναι: α) το να είναι η καισαρική τομή κάθετη αντί για οριζόντια που είναι το σύνηθες (κατά κανόνα οι κάθετες τομές γίνονται σε ορισμένες περιπτώσεις πρόωρων τοκετών), β) να υπάρχει ιστορικό ρήξης της μήτρας, και γ) να υπάρχει απόλυτη αντένδειξη φυσιολογικού τοκετού εν γένει (π.χ. να είναι ο πλακούντας προδρομικός).

Όλες οι άλλες σχετικές αντενδείξεις, όπως για παράδειγμα η παχυσαρκία, το αυξημένο βάρος του εμβρύου, ο σακχαρώδης διαβήτης, ο πρόωρος τοκετός, οι πολλαπλές προηγούμενες καισαρικές τομές, τυχόν προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις στη μήτρα (π.χ. για αφαίρεση ινομυωμάτων) κ.ά. πρέπει να λαμβάνονται υπόψη από τον κατάλληλα εκπαιδευμένο μαιευτήρα, ο οποίος θα κρίνει την ασφάλεια και την πιθανότητα επιτυχίας του VBAC στη συγκεκριμένη περίπτωση.

Ακόμα ένα βασικό ερώτημα είναι αν έχει διαφορές το VBAC από το φυσιολογικό τοκετό απουσία προηγούμενης καισαρικής. Η μόνη ουσιαστικά διαφορά είναι ότι από μαιευτικής άποψης απαιτείται προσεκτική παρακολούθηση τόσο της μητέρας όσο και του εμβρύου κατά την ώρα του τοκετού και το ότι αποφεύγονται όσο το δυνατόν οι ιατρικές παρεμβάσεις. Για παράδειγμα προτιμούμε να μη χρησιμοποιούμε φάρμακα που ξεκινούν ή επιταχύνουν την εξέλιξη του τοκετού, γιατί η χρήση τους αυξάνει το ποσοστό ρήξης της μήτρας. Κατά τα άλλα η διαδικασία εξελίσσεται με τον ίδιο τρόπο όπως σε οποιονδήποτε άλλο τοκετό. Το ίδιο ισχύει και για τη χρήση επισκληρίδιας αναισθησίας, η οποία, παρά τις παλαιότερες αντιλήψεις, μπορεί κάλλιστα να χρησιμοποιηθεί.

Άριστα αποτελέσματα
Ο φυσιολογικός τοκετός μετά από καισαρική δεν είναι λοιπόν τόσο εξωτικός όσο πιθανά ακούγεται. Εφαρμόζεται εδώ και δεκαετίες στο εξωτερικό και πλέον τα τελευταία χρόνια και στην Ελλάδα, με άριστα αποτελέσματα και υψηλά ποσοστά ασφάλειας. Φυσικά απαιτείται να λαμβάνει χώρα σε πλήρως εξοπλισμένο μαιευτήριο, από μαιευτική ομάδα με πείρα στη μέθοδο και με προσεκτική παρακολούθηση. Υπό αυτές τις συνθήκες είναι μια ασφαλής και ρεαλιστική επιλογή που ευτυχώς έχουν πλέον οι γυναίκες και στη χώρα μας.

Ιούλιος 2016