H εξέλιξη της διαδερμικής νεφρολιθοτριψίας (Percutaneous Nephrolithotomy – PCNL) στα παιδιά

Η λιθίαση στα παιδιά είναι μια σπάνια πάθηση, όμως παραμένει σημαντική εξαιτίας της συχνής υποτροπής της.

Γράφει ο
Σωτήριος Μπόγρης 
Χειρουργός Ουρολόγος Παίδων / Εφήβων
Προγεννητική Συμβουλευτική ΜΗΤΕΡΑ

Ο παιδιατρικός πληθυσμός εμφανίζει συχνότερα λιθίαση μεταβολικής αιτιολογίας, γι? αυτό και η συχνότερη εντόπισή της είναι στον νεφρό. Η αντιμετώπισή της θα μπορούσε να χαρακτηριστεί πρόκληση εξαιτίας του μικρού μεγέθους του ουροποιητικού συστήματος, αλλά και της σημασίας ενός οργάνου σαν το νεφρό.

Η εξωσωματική λιθοτριψία (ESWL), η διαδερμική λιθοτριψία (PCNL), αλλά και ο συνδυασμός τους με άλλη ενδοσκοπική μέθοδο (π.χ. ουρητηρολιθοτριψία) υπερτερούν της ανοιχτής χειρουργικής στην ποιότητα ζωής και την αποτελεσματικότητά τους ως ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι. Η διαδερμική νεφρολιθοτριψία εφαρμόστηκε για πρώτη φορά σε παιδιά το 1985, όμως η μελέτη περιλάμβανε ασθενείς των οποίων ο μέσος όρος ηλικίας ήταν τα 14 έτη και κατά συνέπεια δεν διέφερε πολύ σε τεχνική από αυτήν των ενηλίκων.

Μόλις ένα έτος μετά, το 1986 έγινε η πρώτη αναφορά για την επιτυχή θεραπεία της λιθίασης στα παιδιά με εξωσωματική λιθοτριψία σε μικρή σειρά ασθενών. Στη δεκαετία του ?90 οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές άρχισαν να κερδίζουν έδαφος σε σχέση με την κλασική ανοιχτή χειρουργική θεραπεία (νεφρολιθοτομή – πυελολιθοτομή), μειώνοντας σημαντικά τον εμφανή κίνδυνο για τον αναπτυσσόμενο νεφρό σε υποτροπιάζουσες περιπτώσεις. Σε αυτό συνεισέφερε η χρήση νέων μικρού μεγέθους εργαλείων που κατασκευάστηκαν ειδικά για τα παιδιά (mini-νεφροσκόπια 11 – 20 Fr). Στα προτερήματα της νεφρολιθοτριψίας με νεφροσκόπια μικρότερης διαμέτρου (mini PCNL) συμπεριλαμβάνονται το μικρότερο τραύμα στο νεφρό (πύλη εισόδου), η διαστολή της διαδερμικής εισόδου που μπορεί να γίνει σε ένα στάδιο και κατά συνέπεια με μικρότερα ποσοστά επιπλοκών (χαμηλή νοσηρότητα). Σε ανασκόπηση του Lahme το 2006 προτάθηκε ότι για τη θεραπεία της λιθίασης στα παιδιά δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται διαδερμική διαστολή όπως στους ενήλικες, παρά μόνο η διαδερμική με mini νεφροσκόπια. Ο αντίλογος πολλών μελετών είναι βασισμένος στο μεγαλύτερο χειρουργικό χρόνο που απαιτείται σε ασθενείς με μεγάλο λιθιασικό φορτίο. Η διενέργεια PCNL υποπλεύρια (κάτω καλυκική ομάδα), όπως και στους ενήλικες, ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο επιπλοκών, παράλληλα όμως ο αριθμός των διαδερμικών οδών φαίνεται να επηρεάζει θετικά τη νοσηρότητα.

Έχει αποδειχτεί ότι η PCNL μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μονοθεραπεία ή και σε συνδυασμό με άλλες μεθόδους (ειδικότερα σε μεγάλο λιθιασικό φορτίο) ακόμη και σε πιο πολύπλοκες περιπτώσεις. Συγκεκριμένα, σε παιδιά με συγγενείς παθήσεις του ουροποιητικού (π.χ. πυελο-ουρητηρική στένωση, πεταλοειδής και έκτοπος νεφρός), όπου η δημιουργία λίθων δεν είναι σπάνια, υπερτερεί πλέον της ανοιχτής χειρουργικής. Στην πρόσφατη βιβλιογραφία η επιτυχία της μεθόδου ως μονοθεραπείας φτάνει στο 98%, ενώ ταυτόχρονα πολύ καλά αποτελέσματα (89% ποσοστό ελεύθερων λίθων) έχουν αναφερθεί και για τους κοραλλιοειδείς λίθους. Επιπλέον μέθοδοι αφαίρεσης λίθων όπως η ουρητηρολιθοτριψία (ESWL) ή και νέα PCNL (Sandwich therapy) ανεβάζουν τα ποσοστά επιτυχίας περαιτέρω (68%-100%). Ως μέθοδος θεραπευτικής αντιμετώπισης της λιθίασης στα παιδιά η ESWL θεωρήθηκε μέθοδος εκλογής, παρότι σε παιδιά με μεγάλο λιθιασικό φορτίο >20 mm η αποτυχία της λόγω σημαντικής υπολειμματικής λιθίασης αποτελεί γεγονός. Μελέτες έδειξαν ότι υπάρχει στατιστικά σημαντική συσχέτιση του μεγέθους του λιθιασικού φορτίου και του ποσοστού ασθενών ελεύθερων λίθων έπειτα από PCNL, κάτι που δεν φαίνεται να επηρεάζεται από το είδος του λίθου.

Αρχικά υπήρξαν ενδοιασμοί για τη χρήση της PCNL στα παιδιά προσχολικής και σχολικής ηλικίας, λόγω του μεγέθους του εξοπλισμού των οργάνων. Η διενέργεια τμήματος της μεθόδου υπό ακτινοσκόπηση και η πιθανότητα δημιουργίας ουλής στο νεφρικό παρέγχυμα στη διαδερμική οδό θεωρούνταν σημαντικά μειονεκτήματα. Οι Dawaba και συν. έδειξαν ότι δεν παρατηρήθηκαν νεφρικές ουλές έπειτα από πολύχρονη παρακολούθηση με επαναληπτικά σπινθηρογραφήματα, ενώ ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) βελτιώθηκε σημαντικά στατιστικά. Με τη βοήθεια mini νεφροσκοπίων, αλλά και την εξέλιξη των πηγών ενδοσωματικής λιθοτριψίας, αντικατέστησε γρήγορα την ανοιχτή χειρουργική στα παιδιά όλων των ηλικιών, ακόμα και με μεγάλο λιθιασικό φορτίο.

Οι επιπλοκές αυτής της μεθόδου συμπεριλαμβάνουν αιμορραγία διεγχειρητική ή μετεγχειρητική, υποθερμία, υπερπυρεξία, λοίμωξη, υδροθώρακα και πνευμοθώρακα.

Η διεγχειρητική αιμορραγία είναι η σημαντικότερη επιπλοκή όχι μόνο για την απώλεια αίματος, αλλά και γιατί δυσχεράνει σημαντικά την όραση στο χειρουργικό πεδίο. Σε τέτοιες περιπτώσεις θα πρέπει να προτείνεται η διακοπή της επέμβασης, μιας και τα ποσοστά επιτυχίας μειώνονται.

Μετάγγιση αίματος αναφέρεται σε 0,4%-24% των περιπτώσεων και συσχετίζεται με το μέγεθος του λιθιασικού φορτίου, τον αριθμό των διαδερμικών οδών, το μέγεθος της πύλης εισόδου στο νεφρό και τέλος τον χειρουργικό χρόνο. Οι Desai και συν. τεκμηρίωσαν ότι το μέγεθος της πύλης εισόδου και ο αριθμός των διαδερμικών οδών είναι σημαντικά (p <0.01) και συσχετίζονται με την πτώση της αιμοσφαιρίνης στο αίμα. Η υποθερμία είναι απότοκος της θερμοκρασίας των υγρών που χορηγούνται εντός του αποχετευτικού συστήματος διεγχειρητικά και του χειρουργικού χρόνου.

Οι Al-Shammari και συν., όπως και άλλοι, δεν ανέφεραν περιπτώσεις υποθερμίας μεταξύ των ασθενών τους, εξαιτίας του ότι ο χειρουργικός χρόνος ήταν μικρότερος των 150 λεπτών. Η πιο συχνή επιπλοκή είναι η μετεγχειρητική υπερπυρεξία, που εμφανίζεται σε ποσοστό 30%-40%. Τις περισσότερες φορές η χορήγηση αντιμικροβιακών είναι αρκετή για την αντιμετώπισή της. Παρ? όλα αυτά, στο 5% όλων των παιδιών μπορεί να παρουσιαστεί μετεγχειρητική λοίμωξη ουροποιητικού.

Η χρήση της ESWL σήμερα στον παιδιατρικό πληθυσμό μειώνεται εξαιτίας της ανάπτυξης μικρότερων και λεπτότερων ενδοσκοπίων. Παράλληλα η PCNL υπερτερεί έναντι των υπόλοιπων μεθόδων και αποτελεί τη μέθοδο εκλογής στις περιπτώσεις όπου πρωταρχικός σκοπός είναι η αφαίρεση του λίθου σε έναν χρόνο, με μηδενικά ποσοστά υποτροπής εξαιτίας υπολειπόμενης λιθίασης.

Bιβλιογραφία
Woodside JR, Stevens GF, Stark GL et al. Percutaneous stone removal in children. J Urol 1985; 134: 1.166-1.167.
Newman DM, Coury T, Lingeman JE, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy experience in children. J Urol 1986; 136: 238-240.
Lahme S. Shockwave lithotripsy and endourological stone treatment in children. Urol Res 2006; 34: 112-117.
Bogris S, Papatsoris A. Status quo of percutaneous nephrolithotomy in children. Urol Res 2010; 38: 1-5.
Dawaba MS, Shokeir AA, Hafez AT, et al. J Urol. 2004 Sep; 172: 1.078-1.081.
Desai MR, Kukreja RA, Patel SH, et al. Percutaneous nephrolithotomy for complex pediatric renal calculus disease. J Endourol 2004; 18: 23-27.
Al-Shammari AM, Al-Otaibi K, Leonard MP, et al. Percutaneous nephrolithotomy in the pediatric population. J Urol 1999; 162: 1.721-1.724.
Samad L, Qureshi S, Zaidi Z. Does percutaneous nephrolithotomy in children cause significant renal scarring? J Pediatr Urol 2007; 3: 36-39.
Kolla S, Wadhwa P, Aron M. Current status of minimally invasive management of pediatric upper urinary tract calculi. J Indian Assoc Pediatr Surg 2006; 11: 73-78.

Δεκέμβριος 2012