Η ιατρική αμοιβή

Το θέμα της ιατρικής αμοιβής έχει απασχολήσει τις κοινωνίες από την αρχαιότητα. Στον κώδικα του Χαμουραμπί υπήρχε αναφορά στην αμοιβή των ιατρών. Πάντα υπήρχε η αντίφαση μεταξύ του ανθρωπιστικού χαρακτήρα της ιατρικής και του πλουτισμού των γιατρών. Γιατροί προσέφεραν αφιλοκερδώς τις υπηρεσίες τους, όμως άλλοι επιδίωκαν να θησαυρίσουν από την άσκηση της ιατρικής.

Γράφει ο
Ιωάννης Αποστολάκης
Διευθυντής Α΄ Παθολογικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Ο Πλάτων αναφέρει: «Ο ακριβής ιατρός σωμάτων είναι άρχων, αλλ? ου χρηματιστής». Ο Ιπποκράτης παραγγέλλει στους ομοτέχνους του ότι το πιο σημαντικό είναι η καλή τους φήμη. Είναι προτιμότερο, γράφει, να κατακρίνονται από την αχαριστία εκείνων που έσωσαν, παρά να εξαπατούν και να απομυζούν αυτούς που υποφέρουν αποσπώντας τους χρήματα. Επίσης, τους παρότρυνε να θεωρούν την αμοιβή μόνο μέσο πραγμάτωσης της επιθυμίας για συνέχιση της μάθησης. Να φροντίζουν το ίδιο τους φτωχούς και άπορους, όπως τους εύπορους. Να μην αξιώνουν υπέρογκα ποσά με απάνθρωπο τρόπο και, αν το καλεί η ανάγκη, να παρέχουν αμισθί τις υπηρεσίες τους, «ην γαρ παρή φιλανθρωπία πάρεστι και φιλοτεχνία». Ο Γαληνός καταμαρτυρά: «Τινές μεν γαρ ένεκα χρηματισμού την ιατρικήν τέχνην εργάζονται, τινές δε διά την εκ των νόμων αυτοίς διδομένην αλειτουργησίαν, ενίοτε δε διά φιλανθρωπίαν, ώσπερ άλλος διά την επί τούτοις δόξαν ή τιμήν».

Φαινόμενα χρηματισμού των γιατρών ήταν διαδεδομένα κατά την αρχαιότητα. Αναφορές υπήρχαν για τις εξαιρετικά ακριβές θεραπευτικές αγωγές που ισοδυναμούσαν με φόρους. Σε άλλες περιπτώσεις πάλι μικρό μέρος των χρημάτων αναλωνόταν για τη θεραπεία του ασθενούς, ενώ το υπόλοιπο το οικειοποιούνταν οι γιατροί «…τοις άλλοις (χρήμασι) αυτοί τε και οι οικείοι χρώνται».

Η άποψη ότι ο γιατρός οφείλει να είναι συνετός στον καθορισμό και ευπρεπής στην απαίτηση της αμοιβής του και να τον διακρίνει φιλανθρωπία, προέρχεται από τη θεμελιώδη αρχή ότι το πρώτιστο καθήκον του είναι η διασφάλιση του συμφέροντος του ασθενούς. Ενισχύθηκε από τη χριστιανική ηθική και έτσι η άποψη αυτή έχει καθιερωθεί και περιλαμβάνεται στους κώδικες τις ιατρικής δεοντολογίας, στους κανόνες συμπεριφοράς του και των σχέσεών του με τον άρρωστο.

Ο κανόνας

Στην εποχή μας, με την ανάπτυξη των νοσοκομείων, των ασφαλιστικών ταμείων, των ιδιωτικών ασφαλιστικών εταιρειών και των δημόσιων συστημάτων υγείας, η αμοιβή των γιατρών καθορίζεται από τρίτους. Εκτός από τους κανόνες που θεσπίζει η πολιτεία, οι ιατρικοί σύλλογοι και οι ιατρικές εταιρείες επανέρχονται διαρκώς στη διατύπωση κανόνων και οδηγιών για τον προσδιορισμό της ιατρικής αμοιβής, με επιδίωξη την κατάδειξη της ανθρωπιστικής φύσης του ιατρικού επαγγέλματος.

Στον Ελληνικό Κώδικα της Ιατρικής Δεοντολογίας, που έχει την ισχύ νόμου (3418/2005), το άρθρο 19 αναφέρεται στην αμοιβή του γιατρού. Το άρθρο στοχεύει στην παροχή προστασίας αφενός προς το γιατρό, σχετικά με το συμβατό προς το ιατρικό λειτούργημα τρόπο ορισμού και αξίωσης της ιατρικής αμοιβής, και αφετέρου προς τον ασθενή, ώστε να μη θίγεται το δικαίωμά του για την παροχή υπηρεσιών, χωρίς το ενδεχόμενο εκμετάλλευσής του.

Ο κώδικας αναγνωρίζει την παροχή υπηρεσιών με αμοιβή από το γιατρό. Επιτάσσει, όμως, η διαχείριση των οικονομικών θεμάτων να γίνεται με λεπτότητα, διακριτικότητα και χωρίς πρόθεση εκμετάλλευσης του ασθενούς. Επίσης, η διεκδίκηση της αμοιβής να γίνεται με τρόπο συμβατό προς την αξιοπρέπεια και τον ανθρωπιστικό χαρακτήρα του ιατρικού επαγγέλματος. Με τη γενική αυτή διατύπωση αφήνεται στην κρίση των ενδιαφερομένων ο τρόπος διαχείρισης του θέματος κατά περίπτωση.

Οι εξαιρέσεις

Όμως, στο γενικό κανόνα των αμειβόμενων ιατρικών υπηρεσιών καθιερώνονται εξαιρέσεις. Στο γιατρό παρέχεται το δικαίωμα, κατά την κρίση του, να μη ζητήσει ή να λάβει μειωμένη αμοιβή σε ειδικές περιπτώσεις ασθενών, σύμφωνα με κοινωνικά κριτήρια. Επαφίεται και πάλι στην κρίση του και του δίνεται το δικαίωμα να μη ζητήσει αμοιβή εφόσον συντρέχουν κοινωνικοί λόγοι, οι οποίοι δεν προσδιορίζονται, αλλά μπορούν να εκτιμηθούν κατά τα συναλλακτικά ήθη που έχουν διαμορφωθεί. Η παροχή αυτού του δικαιώματος στο γιατρό είναι, συγχρόνως, μορφή αυτοδέσμευσης. Προσδιορίζει την κοινωνική του ευθύνη και την ευθύνη του έναντι του επαγγέλματός του και των συναδέλφων του. Η κατάχρηση αυτού του δικαιώματος μπορεί να θεωρηθεί συστηματική, εσκεμμένη, μειωτική και ενδεικτική έλλειψης σεβασμού προς την αίγλη και την αξιοπρέπεια του ιατρικού λειτουργήματος. Μπορεί, μάλιστα, να έρθει σε αντίθεση με τα πραγματικά συμφέροντα της κοινωνίας και να αποτελέσει αθέμιτο ανταγωνισμό προς τους υπόλοιπους συναδέλφους.
Σαφώς διατυπωμένη εξαίρεση στο γενικό κανόνα αξίωσης αμοιβής αποτελούν οι περιπτώσεις συναδέλφων, συγγενών συναδέλφων, στους οποίους αυτοί έχουν νόμιμη υποχρέωση, και φοιτητών της ιατρικής. Στους συγγενείς περιλαμβάνονται ο ή η σύζυγος, οι γονείς, τα τέκνα και τα αδέλφια.

Με τον όρο «συνάδελφος» θεωρείται κάθε γιατρός. Δεν περιλαμβάνονται άλλοι επαγγελματίες υγείας. Σύμφωνα με τον παλαιότερο κώδικα της ιατρικής δεοντολογίας, ο γιατρός έχει την επιλογή της μειωμένης αμοιβής από ασθενείς που ασκούν συναφή επαγγέλματα όπως οδοντογιατροί, φαρμακοποιοί, κτηνίατροι, μαίες και νοσοκόμοι.
Η εξαίρεση των συναδέλφων και των συγγενών τους από την αμοιβή ισχύει και για εργαστηριακές εξετάσεις ή θεραπείες, καθώς και για χειρουργικές επεμβάσεις, και νοσηλεία σε ιδιωτικές κλινικές ή θεραπευτήρια. Εκεί οι θεραπευόμενοι ή νοσηλευόμενοι γιατροί υποχρεώνονται να καταβάλουν μόνο τις πραγματικές δαπάνες και απαλλάσσονται από την υποχρέωση να πληρώσουν την αξία της ιατρικής εργασίας.

Η διεκδίκηση της αμοιβής

Στον ελεύθερο επαγγελματία δίνεται το δικαίωμα καθορισμού του ύψους της ιατρικής αμοιβής, όμως ορίζεται ότι πρέπει να συναρτάται στην ικανότητα του ιατρού, στην εκπαίδευση και στο κόστος της, στην πείρα, καθώς και σε άλλους παράγοντες όπως το μέγεθος και το είδος της υπηρεσίας και οι δεξιότητες που χρειάζονται.
Ο γιατρός οφείλει να διαχειρίζεται με λεπτότητα, διακριτικότητα και μετριοπάθεια τα ζητήματα της ιατρικής αμοιβής, απέχοντας από κάθε ενέργεια ή απαίτηση που θα μπορούσε να δικαιολογήσει μομφή εναντίον του για κερδοσκοπία ή αισχροκέρδεια.

Η διεκδίκηση της νόμιμης ιατρικής αμοιβής και η άσκηση των σχετικών δικονομικών μέτρων πρέπει να διενεργείται με τρόπο που δεν αντιβαίνει στην αξιοπρέπεια και στον κατ? εξοχήν ανθρωπιστικό χαρακτήρα του ιατρικού επαγγέλματος. Σε άρθρα του κώδικα Πολιτικής Δικονομίας ορίζονται οι διαδικασίες για την επίλυση διαφορών σχετικά με αμοιβές για την παροχή ιατρικών υπηρεσιών.

Τα δώρα

Στους γιατρούς που υπηρετούν στο δημόσιο τομέα ή σε οργανισμούς κοινωνικής ασφάλισης, απαγορεύεται ρητά η αξίωση ή η συμφωνία ή η είσπραξη οποιασδήποτε παροχής ως αντάλλαγμα για υπηρεσίες σε ασθενή. Η με οποιονδήποτε τρόπο παράβαση της διάταξης είναι πειθαρχικό παράπτωμα, εφόσον η παροχή αξιώνεται ή συμφωνείται ως όρος τέλεσης της ιατρικής υπηρεσίας. Πειθαρχική ευθύνη του γιατρού φαίνεται ότι δε θεμελιώνεται όταν αποδέχεται μικρής αξίας παροχή που προσφέρεται εκ των υστέρων ως έκφραση ευγνωμοσύνης.

Ζήτημα ηθικής τάξης αποτελεί και η αποδοχή δώρων που προέρχονται από φαρμακευτικές και άλλες εταιρείες. Θεωρείται ότι η αποδοχή του δώρου δεσμεύει το γιατρό απέναντι στην εταιρεία και δημιουργεί θέματα σύγκρουσης συμφερόντων. Η δέσμευση αυτή ακυρώνει την ανεξαρτησία του γιατρού και έρχεται σε αντίθεση με τη θεμελιώδη υποχρέωσή του να θέτει πάνω από όλα το συμφέρον του ασθενούς.

Όμως, η προσφορά δώρων ή επιχορηγήσεων ή άλλων προσφορών στους γιατρούς, είναι πραγματικότητα που υφίσταται σε όλο τον κόσμο, και οι εταιρείες δαπανούν τεράστια ποσά για να προωθήσουν τα προϊόντα τους. Για την αντιμετώπιση του ζητήματος αυτού οι σύλλογοι των φαρμακευτικών εταιρειών έχουν θεσπίσει συγκεκριμένους κώδικες συμπεριφοράς. Οι ιατρικοί σύλλογοι εκδίδουν οδηγίες σύμφωνα με τις οποίες δέχονται την αποδοχή μικρών δώρων, μερικές φορές ορίζοντας και το ύψος της χρηματικής τους αξίας. Σε περιπτώσεις χορηγίας τρίτων για ερευνητικούς, εκπαιδευτικούς ή άλλους σκοπούς προκρίνουν την τακτική της διαφάνειας και συνιστούν στους γιατρούς να δηλώνουν στους ασθενείς την τυχόν σχέση τους με τις εταιρείες και να τις καθιστούν γνωστές στα όργανα της πολιτείας.

Ρητά επίσης απαγορεύεται οποιαδήποτε συναλλαγή μεταξύ γιατρών και άλλων λειτουργών υγείας, με προσφορά αμοιβής ή προμήθειας ή ποσοστών, ώστε να υπάρξει διαμεσολάβηση για να προτιμηθεί ένας γιατρός. Απαγορεύεται επίσης η συνεννόηση από το γιατρό με τρίτους, οι οποίοι, έναντι αμοιβής, προμήθειας ή ποσοστού, παροτρύνουν ασθενείς να τον προτιμήσουν. Στις περιπτώσεις που περισσότεροι του ενός γιατροί θεραπεύουν τον ίδιο ασθενή, η αμοιβή καταβάλλεται από τον ασθενή ή τους οικείους του στον κάθε γιατρό χωριστά.

Ο υπολογισμός του κόστους

Στην εποχή μας είναι πια κοινά αποδεκτό ότι, τουλάχιστον στον ανεπτυγμένο κόσμο, το κόστος των υπηρεσιών υγείας έχει ανέλθει σε υψηλά επίπεδα. Κάποιοι αμφισβητούν την αντίστοιχη ωφέλεια για την κοινωνία. Για το λόγο αυτό καταβάλλονται προσπάθειες να περιοριστούν οι σπατάλες και να συνδεθεί το κόστος με την αποδοτικότητα.

Στο πλαίσιο αυτό αναπτύσσονται, δοκιμάζονται και μελετώνται τρόποι αμοιβής των γιατρών και γενικότερα των παρόχων υπηρεσιών υγείας, που προσπαθούν να συνδέσουν την αμοιβή με τον όγκο, την ποιότητα και την απόδοση των ιατρικών υπηρεσιών. Κατά βάση υπάρχουν πέντε μέθοδοι (fee for service, pay for coordination, pay for performance, episode or bundled payments, comprehensive/total cost of care payment) με παραλλαγές ή συνδυασμούς μεταξύ τους που μελετώνται ή ελέγχεται αν και κατά πόσον εξυπηρετούν και βελτιώνουν 11 στόχους που πρέπει να χαρακτηρίζουν ένα σύστημα υγείας οι οποίοι είναι:
1. Η φροντίδα να είναι ασθενοκεντρική. Ενδιαφέρει η αντιμετώπιση του ασθενούς ως συνόλου και όχι της ασθένειας.
2. Η φροντίδα να είναι ασφαλής και αποδοτική.
3. Η φροντίδα να παρέχεται έγκαιρα και να είναι προσιτή.
4. Η παροχή της φροντίδας να είναι αποδοτική, χωρίς σπατάλες.
5. Η παροχή της φροντίδας να είναι συντονισμένη μεταξύ των παρόχων και των υπηρεσιών.
6. Να είναι διασφαλισμένη η συνέχεια της φροντίδας.
7. Οι πάροχοι να συνεργάζονται για την παροχή υψηλής ποιότητας και αξίας φροντίδας.
8. Η φροντίδα να βελτιώνεται με την αποτελεσματική και αποδοτική επικοινωνία όλων των μερών και την ανταλλαγή εμπειριών.
9. Οι ασθενείς να συμμετέχουν με τρόπο που μεγιστοποιεί την ωφέλεια των παροχών υγείας.
10. Η υπευθυνότητα για κάθε θέμα της φροντίδας του ασθενούς και για κάθε ασθενή να είναι ευδιάκριτη με σαφήνεια.
11. Να υπάρχει διαρκής ανάπτυξη και μάθηση.

Οι μέθοδοι πληρωμής
Σχετικά με τις μεθόδους πληρωμής που προαναφέρθηκαν:

• Η μέθοδος αμοιβών που επικρατεί γενικά είναι αυτή της πληρωμής για τις υπηρεσίες (fee for service). Είναι η πληρωμή για ειδικές, εξατομικευμένες υπηρεσίες που παρέχονται σε έναν ασθενή. Το ποσό που καταβάλλεται συνήθως αποφασίζεται μεταξύ εκείνων που πληρώνουν (ασφαλιστικές εταιρείες και άλλοι φορείς) και των παρόχων. Θεωρείται ότι αυτός ο τρόπος αμοιβής πλεονεκτεί, γιατί δίνει έμφαση στην παραγωγικότητα και στην υπευθυνότητα για τη φροντίδα του ασθενούς. Μειονεκτεί γιατί δεν υποστηρίζει την παροχή αποδοτικής φροντίδας και δεν αποτρέπει την παροχή μη απαραίτητων υπηρεσιών.
• Η πληρωμή για συντονισμό (pay for coordianation) είναι σύστημα που στηρίζεται στην πληρωμή για το συντονισμό της φροντίδας που παρέχεται από διαφορετικούς λειτουργούς υγείας. Υποστηρίζεται από παρόχους πρωτοβάθμιας φροντίδας, που έχουν οργανώσει αντίστοιχους οίκους. Θεωρείται ότι πλεονεκτεί γιατί βελτιώνει τη σχέση γιατρού-ασθενούς και την επικοινωνία τους. Χαρακτηρίζεται από την αυξημένη συμμετοχή του πάσχοντος και των οικείων του, έχει ευελιξία, μειώνει τις μη αναγκαίες ή αναποτελεσματικές υπηρεσίες και αυξάνει την απόδοση. Μειονεκτεί, όμως, γιατί μπορεί να προκύψουν επιπλέον πληρωμές από μέρους των ασθενών. Επίσης, γιατί χρειάζεται χρόνο για να αναπτυχθεί και είναι ασαφές ως προς τις προσδοκώμενες υπηρεσίες.
• Η μέθοδος πληρωμής για την εκπλήρωση (pay for performance) επιδιώκει την επίτευξη ορισμένων μετρήσιμων στόχων, που σχετίζονται με τις διαδικασίες και τα αποτελέσματα της φροντίδας, την εμπειρία του ασθενούς, τη χρήση των πόρων και άλλα. Προσφέρει τη δυνατότητα βελτίωσης της ποιότητας και της απόδοσης των προσφερόμενων υπηρεσιών. Ενθαρρύνει τη συνεργασία, προάγει την υπευθυνότητα και δίνει έμφαση στα αποτελέσματα της φροντίδας. Μειονεκτεί γιατί εστιάζει σε μεμονωμένες καταστάσεις που δεν αντανακλούν την πολυπλοκότητα της φροντίδας ασθενών με πολλά ζητήματα υγείας. Στηρίζει παροχές φροντίδας που δεν αποκρίνονται στις προτιμήσεις των ασθενών και ωθεί τους γιατρούς να αποφεύγουν αρρώστους υψηλού κινδύνου ή μη συμμορφούμενους.
• Το σύστημα πληρωμής κατά περίπτωση ή δέσμες (episode or bundled payments) ορίζει μια αμοιβή για μια δέσμη υπηρεσιών που σχετίζονται με μια αγωγή ή κατάσταση που μπορεί να χρειάζεται πολλούς παρόχους. Έχει το πλεονέκτημα της συνεργασίας μεταξύ πολλών, της ευελιξίας, της αποδοτικής διαχείρισης των ασθενών με μείωση του κόστους, της απλής λογιστικής και της υπευθυνότητας. Μειονεκτεί λόγω δυσκολίας καθορισμού των ορίων μιας περίπτωσης, εμποδίζει την επιλογή, δεν παρέχει κίνητρα αποφυγής παροχών που δεν είναι αναγκαίες. Αντιθέτως, οδηγεί στην αποφυγή βαριών, υψηλού κινδύνου περιπτώσεων.
• Η μέθοδος πληρωμής της ολικής φροντίδας (comprehensive care/total cost of care payment) είναι η προσαρμοσμένη στον πιθανό κίνδυνο πληρωμής για όλο το φάσμα των υπηρεσιών φροντίδας που χρειάζεται μια ορισμένη ομάδα για καθορισμένο χρονικό διάστημα. Μοιάζει με τη μέθοδο της κατά κεφαλήν πληρωμής (copitation), ενώ περιλαμβάνει μεθόδους υπολογισμού του κινδύνου, των ορίων έκθεσης στον κίνδυνο και ενσωματώνει μετρήσεις ποιότητας. Πλεονεκτεί ως προς την ευελιξία και τους καινοτόμους σχεδιασμούς παροχής των υπηρεσιών, της αποδοτικής φροντίδας και της συνεργασίας των παρόχων. Μειονεκτεί γιατί η εφαρμογή της περιορίζεται σε ομάδες, στην υγεία των οποίων δίνει έμφαση, αντί σε αυτήν των ατόμων. Ωθεί στην αποφυγή των υψηλού κινδύνου ασθενών και περιορίζει τις παροχές.

Συμπερασματικά καμία μέθοδος πληρωμής δεν είναι κατάλληλη για όλους τους τύπους φροντίδας και παροχής υπηρεσιών, και δεν είναι εφαρμόσιμη σε όλες τις καταστάσεις, τους χώρους, τις περιοχές, τις κοινωνίες και τις πρακτικές. Καθεμία, όμως, υποχρεώνει τους γιατρούς να προσαρμοστούν στις συνθήκες που δημιουργούνται. Επειδή η υγεία και η διατήρησή της αποτελούν δημόσιο αγαθό που πρέπει να έχει κόστος ανεκτό από την κοινωνία, οι γιατροί, πέρα από τις δεοντολογικές προσταγές, σαν υπηρέτες του κοινού συμφέροντος καλούνται να αποδέχονται μεθόδους και ύψος αμοιβών που η κοινωνία επιβάλλει και που συμβαδίζουν με την ωφελιμιστική ηθική της.

Bιβλιογραφία

1. Βιδάλης ΤΚ, Καπαρτζιάνη Χ, Κοντάκος Η, και συν. Ιατρική Δεοντολογία. Κατ? άρθρο ανάλυση του Νόμου 3418/2005. Έκδοση Σάκκουλα Α.Ε., Αθήνα-Θεσσαλονίκη 2013.
2. Brill S. Bitter pill: why medical bills are killing us. TIME Health and family 2013; Feb 20, special report.
3. Burns 1. Is bundled payment an idea whose time has come? http://www.managedcaremay.com/archives/1210/120.bundled-payment.html.
4. Ξένος Π, Νεκτάριος Μ, Πολύζος Ν, Υφαντόπουλος Ι. Σύγχρονες μέθοδοι χρηματοδότησης νοσοκομείων, ανταγωνισμός και οικονομικά κίνητρα. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2014, 31: 172-185.
5. Reuters health information. UK doctors paid USD 64 million by drug companies in 2013. Medscape; Apr 03/2014.
6. Rosenthal MB, Fran KRG, LiZ, Epstein AM. Early experience with pay-for-performance: from concept to practice FREE. JAMA 2005, 294: 1.788-1.793.
7. Schroeder SA and Frist W. Phasing out fee-for-service payment. NEJM 2013, 368: 2.029-2.032.
8. Silversmith J. Five payment models: The pros, the cons, the potential. http://www.minesotamedicine.com/tabid/3679/Default-aspx.
9. Σκιαδάς ΠΚ. Ιατρικές αντιλήψεις στο έργο του Πλάτωνα. Διδακτορική Διατριβή. Εργαστήριο Ιστορίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών. Αθήνα 1991.
10. ΣΦΕΕ. Κώδικας δεοντολογίας για την προώθηση των συνταγογραφούμενων φαρμάκων και τη δημοσιοποίηση παροχών από φαρμακευτικές εταιρείες προς επαγγελματίες υγείας και επιστημονικούς υγειονομικούς φορείς. 

Ιούλιος 2014