Η ποιότητα της ζωής σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή

Η έννοια της ποιότητας της ζωής (ΠΖ) καθιερώθηκε το 1948 από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, ο οποίος όρισε την υγεία όχι μόνο ως απουσία νόσου και αναπηρίας, αλλά κα ως την παρουσία σωματικής, πνευματικής και κοινωνικής ευεξίας. Έκτοτε ο όρος χρησιμεύει για την έκφραση της γενικής ευεξίας ατόμων και κοινωνιών. Χρησιμοποιείται σε πολλούς τομείς, όπως η ανάπτυξη, η πολιτική, η υγεία.

Γράφει ο
Ιωάννης Αποστολάκης 
Διευθυντής Α΄ Παθολογικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Ο ορισμός της ΠΖ είναι συγκεχυμένος και εξίσου συγκεχυμένες είναι και οι μετρήσεις που την αφορούν. Έχουν χρησιμοποιηθεί περισσότεροι από χίλιοι διάφοροι και διαφορετικοί δείκτες, «αντικειμενικοί» και υποκειμενικοί, σ? ένα ευρύ φάσμα τομέων και κλιμάκων.

Στον τομέα της υγείας, η ΠΖ αναφέρεται συνήθως ως σχετιζόμενη με την υγεία ΠΖ. Συχνά εκτιμάται με όρους αρνητικής επίδρασης μιας καταστάσεως στα άτομα ή με όρους θετικής επίδρασης μιας παρεμβάσεως.

Έχει αναπτυχθεί πληθώρα ερωτηματολογίων, δεικτών και κλιμάκων τα οποία προσαρμόζονται στην κατάσταση που διερευνούν ή στο σκοπό που εξυπηρετούν. Από τις απαντήσεις οι οποίες προέρχονται από τους ερωτόμενους και όπως είναι φυσικό έχουν υποκειμενικό χαρακτήρα καταβάλλεται προσπάθεια, μέσω στατιστικών και άλλων εξεργασιών, να εξαχθούν συμπεράσματα και προτάσεις. Η μεθοδολογία που ακολουθείται, η ποικιλία των δεικτών, η υποκειμενικότητα των απαντήσεων, η διαφορετικότητα των ερευνούμενων πληθυσμών και άλλοι παράγοντες, οδηγούν σχεδόν πάντα σε αλληλοαναιρούμενα συμπεράσματα και σε αδυναμία εφαρμογής των προτάσεων.

Η κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) θεωρείται ότι είναι η πιο συχνή αρρυθμιολογική κατάσταση, η συχνότητα εμφάνισης της οποίας αυξάνεται με την πάροδο της ηλικίας. Οφείλεται σε διάφορες παθήσεις και εμφανίζεται με διάφορους τρόπους. Σύμφωνα με τη συναινετική συμφωνία του Αμερικάνικου Κολλεγίου Καρδιολογίας, της Αμερικάνικης Ένωσης Καρδιάς και της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καρδιολογίας, η ΚΜ διακρίνεται στην πρωτοδιαγιγνωσκόμενη, στην παροξυσμική, στην επιμένουσα και στη μόνιμη.

Η έως τώρα πείρα έχει δείξει ότι η όποια θεραπευτική παρέμβαση, εκτός της αντιπηκτικής αγωγής, δεν αλλάζει τη μακροχρόνια νοσηρότητα και θνητότητα της κολπικής μαρμαρυγής. Για το λόγο αυτό θεωρείται από πολλούς ότι ο καθοριστικός παράγων για την επιλογή της θεραπευτικής στρατηγικής είναι η προσδοκώμενη από την παρέμβαση επίδραση στην ΠΖ.

Για την εκτίμηση της ΠΖ των πασχόντων από ΚΜ έχουν αναπτυχθεί περίπου 40 σχετικά ερωτηματολόγια, αρκετά από τα οποία έχουν ελεγχθεί για την εγκυρότητα και την αξιοπιστία τους και έχουν παρουσιαστεί σε δημοσιεύσεις. Στα πλέον καθιερωμένα και χρησιμοποιούμενα περιλαμβάνονται το Medical Outcomes Study Short Form Health Survey (SF-36) και το Short Form-12 (SF-12) που προέρχεται από το SF-36 και έχουν αναπτυχθεί από το πανεπιστήμιο του Οντάριο. Το SF-36 αποτελείται από 36 ερωτήματα τα οποία εκτιμούν 8 θέματα υγείας: τη γενική αίσθηση υγείας, τη φυσική λειτουργικότητα, την κοινωνική λειτουργικότητα, τον περιορισμό από το σωματικό πρόβλημα, το σωματικό πόνο, την πνευματική υγεία, τον περιορισμό από τα συναισθηματικά προβλήματα και τη ζωτικότητα, καθώς και περιληπτική βαθμολόγηση της φυσικής και πνευματικής συνιστώσας.

Το Euro QOL είναι περιγραφικό σύστημα που καλύπτει 5 διαστάσεις της κατάστασης της υγείας: κινητικότητα, αυτάρκεια φροντίδας, συνήθεις δραστηριότητες, άλγος/δυσφορία και άγχος/κατάθλιψη.
Ειδικά για τους ασθενείς με ΚΜ, το πιο αξιολογημένο και χρησιμοποιούμενο είναι το Arrhythmia Symptom Checklist: Frequency and Severity, κατά το οποίο οι ερωτώμενοι καλούνται να βαθμολογήσουν με 0-4 τη συχνότητα και με 1-3 τη βαρύτητα 16 συμπτωμάτων που σχετίζονται με την ΚΜ.

Επί του θέματος υπάρχει σημαντικός αριθμός δημοσιευμένων μελετών, ανασκοπήσεις και μία συστηματική ανασκόπηση. Όλες σημειώνουν ότι η ΚΜ επηρεάζει την ΠΖ των πασχόντων. Φαίνεται ότι οι γυναίκες υποφέρουν περισσότερο, ότι η ηλικία επιδεινώνει περισσότερο την επίδραση στη φυσική κατάσταση, οι νεότεροι ασθενείς έχουν μεγαλύτερη βελτίωση στην ΠΖ με τις παρεμβάσεις ελέγχου του ρυθμού και ότι η επίδραση αφορά και στους συντρόφους.

Η συζήτηση στη βιβλιογραφία περιστρέφεται γύρω από το ποια θεραπευτική παρέμβαση βελτιώνει ή βελτιώνει περισσότερο την ΠΖ. Κατά κύριο λόγο τα θεραπευτικά ερωτήματα σε μια νέα περίπτωση ΚΜ είναι η έναρξη αντιπηκτικής αγωγής για την πρόληψη των εμβολικών επεισοδίων, το όφελος της οποίας δεν αμφισβητείται, και ο έλεγχος του ρυθμού ή της συχνότητας των καρδιακών παλμών. Ο έλεγχος του ρυθμού επιτυγχάνεται αρχικώς με φάρμακα ή, επί αποτυχίας, με καρδιοανάταξη και διατηρείται ή αποκαθίσταται με τα αντιαρρυθμικά φάρμακα, την κατάλυση και χειρουργικώς. Ο έλεγχος της συχνότητας επιτυγχάνεται με τη χρήση φαρμάκων που επηρεάζουν την αγωγιμότητα ή με κατάλυση του κολποκοιλιακού κόμβου και τοποθέτηση βηματοδότη. Έχει αποδειχθεί από τις μελέτες ότι και οι δύο στρατηγικές σχετίζονται με ίδιες αναλογίες θνητότητας και σοβαρής νοσηρότητας. Το ίδιο φαίνεται ότι συμβαίνει και με την ΠΖ. Βέβαια, υπάρχουν μελέτες οι οποίες δείχνουν ότι μια θεραπευτική παρέμβαση υπερτερεί από άλλη ως προς την επίδρασή της στην ΠΖ. Όμως, η συντριπτική πλειονότητα αυτών των μελετών πάσχει από μεθοδολογικές και άλλες αδυναμίες, ώστε τα συμπεράσματά τους να μην είναι δυνατόν να γενικευθούν. Οι πιο σημαντικές από τις τυχαιοποιημένες μελέτες αποτελούν υποσύνολα μεγαλύτερων μελετών που έχουν σχεδιαστεί για να απαντήσουν και σε άλλα ερωτήματα και έχουν άλλα καταληκτικά σημεία.

• Στη συστηματική ανασκόπηση των Thrall και συν. (2006) οι συγγραφείς συμπεραίνουν ότι η επίδραση της ΚΜ στην ΠΖ αναμένεται να διευκρινιστεί πλήρως με συστηματικό τρόπο, ότι οι ασθενείς με ΚΜ έχουν σημαντικά φτωχότερη ΠΖ σε σύγκριση με τους υγιείς, τον γενικό πληθυσμό και άλλους ασθενείς με στεφανιαία νόσο και ότι οι μελέτες που εξέτασαν μόνο τις στρατηγικές ελέγχου του ρυθμού ή της συχνότητας έδειξαν βελτίωση της ΠΖ. Αναλύουν τις μέχρι τότε τέσσερις μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες, από τις οποίες οι τρεις (STAF, PIAF, RACE) έδειξαν ότι οι ασθενείς στους οποίους ελέγχθηκε η συχνότητα επέδειξαν μεγαλύτερη βελτίωση της ΠΖ απ? ό,τι σ? εκείνους που ελέγχθηκε ο ρυθμός.
• Η μελέτη AFFIRM (Jenkins LS και συν., 2005) έδειξε όμοια βελτίωση της ΠΖ και για τις δύο στρατηγικές αντιμετώπισης. Έκτοτε έχουν δημοσιευθεί και άλλες τυχαιοποιημένες μελέτες που εξετάζουν την επίδραση της θεραπευτικής στρατηγικής στην ΠΖ των πασχόντων.
• Στη μελέτη CONVERT (Ahmed S και συν. 2009) φάνηκε ότι σε ασθενείς με επιμένουσα ΚΜ η θεραπεία των επεισοδίων με αμιωδαρόνη δεν σχετιζόταν με καλύτερη ΠΖ σε σχέση με τη συνεχή θεραπεία αμιωδαρόνης. Ο επιτυχής έλεγχος του ρυθμού επηρέασε θετικά την ΠΖ, αλλά μόνον στην ομάδα της κατ? επεισόδια θεραπείας.
• Στη μελέτη MOST (Fleischmann και συν. 2009) η ΚΜ έπειτα από εμφύτευση βηματοδότη σε υπερήλικες με νόσο φλεβοκόμβου δεν ήταν μείζων παράγων της ΠΖ. Υπήρχε, όμως, η τάση για καλύτερη καρδιαγγειακή λειτουργία στους ασθενείς χωρίς ΚΜ.
• Στη μελέτη MOVE (Kirchκαι συν. 2010) σε 3.354 ασθενείς από την καθημερινή πράξη φάνηκε ότι η συνολική ΠΖ των ασθενών ήταν περιορισμένη και ότι ο έλεγχος της συχνότητας δεν υπολειπόταν του ελέγχου του ρυθμού.
• Τέλος, στη μελέτη SAFE-T (Singh et al. 2005) φάνηκε βελτίωση της ΠΖ με την αντιαρρυθμιακή θεραπεία, η οποία όμως υπήρχε μόνο σε όσους παρέμειναν σε φλεβοκομβικό ρυθμό.

Bιβλιογραφία

1. Ahmed, Ranchor AV, Srijns JGM, et al. Effect of continuous versus episodic amiodarone treatment on quality of life in persistent atrial fibrillation, Europace 2010; 12: 789-791.
2. Bohnen M, Shea JB, Michand GF, et al. Quality of life with atrial fibrillation: Do the spouses suffer as much as the patients? Pacing Cli Electroph 2011; 34: 804-809.
3. Camm AJ, Quality of life in patients with atrial fibrillation. Rev Esp Cardiol. 2010; 63: 1.393-1.395.
4. Fleischmann KE, Oran Ej, Lamas GA, et al. Atrial fibrillation and quality of life after pacemaker implantation for sick sinus syndrome: data from the mode selection trial (MOST). Am Heart Journal 2009; 158: 78-832.
5. Guedon-Moreau L, Capucci A, Denjoy I, et al. Impact of the control of symptomatic paroxysmal atrial fibrillation on health-related quality of life. Europace 2010; 12: 634-642.
6. Gronfeld GC, Hohnloser SH. Quality of life in atrial fibrillation: An increasingly important issue. Eur Heart J. Suppl. 2003; 5 (Sup H): H25-H33.
7. Hagens VH, Ranchor AV, Van Sonderen E, et al. Effect of rate or rhythm control on quality of life in persistent atrial fibrillation. J Am Col Cardiol. 2004; 43: 241-247.
8. Jenkins LS, Brodsky M, Schron E, et al. Quality of life in atrial fibrillation: The atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management (AFFIRM) study. Am Heart J 2005; 149: 112-120.
9. Kirch W, Pittrow D, Bosch RF, et al. Health related quality of life of patients with atrial fibrillation managed by cardiologists: MOVE study Dtsch Med Wochenschr 2010;135 Suppl 2: S26-32.
10. Luderitz B, Werner J. Quality of life in patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med 2000; 160: 1.749-1.757.
11. Reynolds MR, Ellis E, Zimetbaum P. Quality of life in atrial fibrillation: Measurement tools and impact of internventions. J Cardiovasc Electrophysiol 2008; 19: 762-768.
12. Singh SN, Tang XC, Singh BN, et al. Quality of life and exercise performance in patients in sinus rhythm versus persistent atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 721-730.
13. Smith D, Lip GYH, Lane DA. Impact of symptom control on health related quality of life in atrial fibrillation patients: The psychologist΄s viewpoint. Europace 2010; 12: 608-610.
14. Testa M, Simonson D. Assessment of quality of life outcomes. NEJM 1996; 334: 835-840.
15. Thrall G, Lane D, Carroll D, Lip GYH. Quality of life in patients with atrial fibrillation: A systematic review. Am J Med 2006; 119: 448e1-448e19.
16. Thrall G, Lip GYH, Carroll D, Lane D. Depression, anxiety and quality of life in patients with atrial fibrillation. Chest 2007; 132: 1.259-1.264.

Απρίλιος 2013