Η θέση της βραχυθεραπείας στην ακτινική θεραπεία του γυναικολογικού καρκίνου

Η βραχυθεραπεία είναι επεμβατική μορφή ακτινοθεραπείας, η οποία έχει ως αντικείμενο τη διεγχειρητική τοποθέτηση κλειστών ραδιενεργών πηγών εντός του όγκου, είτε ενδοϊστικά είτε ενδοκοιλοτικά όπου αυτό είναι δυνατόν. Αποτελεί την πρώτη μορφή θεραπευτικής εφαρμογής της ανακάλυψης του ραδίου (1898) και έγινε σε ασθενείς με γυναικολογικό καρκίνο. Παραμένει έκτοτε ο κυρίαρχος τρόπος ακτινικής θεραπείας αυτού του νοσήματος.

Γράφουν οι,
Γεωργία Κολίτση
Ακτινοθεραπευτής Ογκολόγος ΥΓΕΙΑ
Κώστας Κυπριανού
Ακτινοθεραπευτής Ογκολόγος ΥΓΕΙΑ
Κύριλλος Σαρρής
Παθολόγος – Ογκολόγος ΥΓΕΙΑ

Χρησιμοποιεί ραδιοϊσότοπα (Ράδιο, 134Cs, 60Co, 192Ir κ.ά.), τα οποία είναι πηγές υψηλής ενέργειας και μικρών διαστάσεων και η δόση της ακτινοβολίας που αποδίδουν πέφτει απότομα σε μικρή απόσταση από την πηγή, παρέχοντας τη δυνατότητα να δοθεί μεγάλη δόση σε μικρό πεδίο. Η χορήγηση της δόσης γίνεται δια μονήρους επισυρόμενης πηγής (διαστάσεων 5×0,6 χιλιοστά) εντός εξατομικευμένων για κάθε περίπτωση εφαρμογέων (applicators) που εισάγονται χειρουργικά μέσα ή πλησίον του όγκου. Η πηγή επισύρεται με βηματισμό (stepping source) αυστηρά καθορισμένου μήκους στις θέσεις οικισμού της (duel positions) και ο χρόνος που παραμένει σε κάθε θέση κατόπιν υπολογιστικού σχεδιασμού για την κάθε περίπτωση, καθορίζει την κατανομή της θεραπευτικής δόσης.

Με αυτήν τη μορφή θεραπείας, υψηλές δόσεις ακτινοβολίας μπορούν να δοθούν τοπικά στον όγκο-στόχο (CTV) λόγω της απότομης πτώσης της δόσεως σε μικρή απόσταση από την πηγή (η δόση της ακτινοβολίας που κατανέμεται σφαιρικά γύρω από τη σημειακή πηγή υπακούει στον νόμο του αντιστρόφου του τετραγώνου της αποστάσεως). Είναι κατ? ουσίαν η απόλυτη «σύμμορφη» ακτινοθεραπευτική μέθοδος και εξασφαλίζει τη μέγιστη δυνατή προστασία των υγιών φυσιολογικών ιστών (organs at risk, OAR) που περιβάλλουν τον όγκο.

Η τεχνολογική ανάπτυξη των συστημάτων μεταφόρτισης (after-loading) και ο υπολογιστικός σχεδιασμός θεραπείας, μετά τη δεκαετία του 1980, έδωσε νέα ώθηση στη χρήση της βραχυθεραπείας, η οποία διευρύνεται ραγδαία όσο γίνεται κατανοητή η δυνατότητα να δώσει με αυτήν τη μέθοδο ο εξειδικευμένος προς τούτο ακτινοθεραπευτής-ογκολόγος, με ακρίβεια και ασφάλεια, μεγάλες δόσεις στον όγκο, προφυλάσσοντας παράλληλα τους υγιείς ιστούς που τον περιβάλλουν.

Γι? αυτόν τον λόγο η βραχυθεραπεία κατέστη απαραίτητη, αφού καλύπτει την αδυναμία της εξωτερικής ακτινοβολίας να δώσει υψηλές δόσεις σε ορισμένες θέσεις θεραπείας, δόσεις αποδεδειγμένα αναγκαίες για τον τοπικό έλεγχο της νόσου και την αύξηση της επιβίωσης των ασθενών. Η εισαγωγή μη-μεταλλικών εφαρμογέων συμβατών με τη χρήση αξονικού και μαγνητικού τομογράφου κατά τη χειρουργική εφαρμογή, αναβάθμισαν την ακρίβεια του υπολογιστικού σχεδιασμού της θεραπείας. Η απεικονιστικά καθοδηγούμενη βραχυθεραπεία (IGBR), που αποτελεί την κρισιμότερη εξέλιξη των τελευταίων ετών, αύξησε τον τοπικό έλεγχο της νόσου και περιόρισε τις ανεπιθύμητες ενέργειες βελτιώνοντας την επιβίωση.

Το συχνότερα χρησιμοποιούμενο ραδιοϊσότοπο υψηλού ρυθμού δόσεως είναι το 192Ir και η φόρτιση των εφαρμογέων γίνεται εξ αποστάσεως για λόγους προστασίας του προσωπικού.

Το σύστημα που χρησιμοποιείται στο Νοσοκομείο ΥΓΕΙΑ είναι 192Ir, HDR-AL (high dose afterloading) υψηλού ρυθμού μεταφόρτισης.

Η αποτελεσματική εφαρμογή της βραχυθεραπείας απαιτεί ειδικές δεξιότητες από μια διεπιστημονική ομάδα, που συμπεριλαμβάνει τον ιατρό ακτινοθεραπευτή – ογκολόγο, τους ακτινοφυσικούς, για την κατάρτιση του υπολογιστικού πλάνου θεραπείας και τους εξειδικευμένους τεχνολόγους και νοσηλευτές.

Οι ασθενείς που υπόκεινται σε βραχυθεραπεία νοσηλεύονται σε ειδικά θωρακισμένους χώρους κατά τον χρόνο της θεραπείας τους.

Ενδείξεις
Οι ενδείξεις για τη χρήση της είναι:

• Η ανεγχείρητος τοπικά προχωρημένη νόσος του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας (CaCx) St Iβ2-IVα κατά FIGO (εικόνα 1).
• Επικουρική (adjuvant) θεραπεία στους χειρουργικά εξαιρεθέντες όγκους με επιβαρυντικούς προγνωστικούς παράγοντες, είτε στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας είτε στον καρκίνο του ενδομητρίου.
• Η ενδοϊστική βραχυθεραπεία αποτελεί τη θεραπεία εκλογής σε τοπικές υποτροπές μέσα σε ήδη ακτινοβοληθείσα περιοχή (εικόνα 2). 
• Ο συνδυασμός της εξωτερικής ακτινοβολίας με τη βραχυθεραπεία με ειδικούς εφαρμογείς κατανομής της δόσεως στην ενδομητρική κοιλότητα αποτελεί την εναλλακτική θεραπεία του καρκίνου του ενδομητρίου σε ασθενείς που για διάφορους λόγους (επιβαρυμένη γενική κατάσταση) δεν μπορούν να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση, που αποτελεί τη θεραπεία εκλογής του νοσήματος (εικόνα 3).
• Τέλος, όπου είναι προσπελάσιμες ανεγχείρητες μονήρεις μεταστάσεις, μπορούν να ακτινοβοληθούν με μεγάλη ακρίβεια και αποτελεσματικότητα δι? ενδοϊστικών

Η ριζική ΑΚΤΘ του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας σύμφωνα με τις προδιαγραφές περιλαμβάνει τον συνδυασμό της εξωτερικής ακτινοθεραπείας και της βραχυθεραπείας. Η ΒΧΘ είναι απαραίτητη για να δοθεί υψηλή δόση (80-85 Gy) στον κεντρικό όγκο, που είναι προϋπόθεση για τη ριζική του θεραπεία. Η δυνατότητα της ΒΧΘ να επιτύχει υψηλές δόσεις μέσα στον όγκο, ενώ ταυτόχρονα φείδεται των γειτονικών φυσιολογικών ιστών (ορθό, ουροδόχος κύστη) εξηγεί τον εξαιρετικό τοπικό έλεγχο της νόσου, όταν η θεραπεία γίνεται με τους κανόνες της τέχνης, δηλαδή τον συνδυασμό της εξωτερικής δέσμης με κλάσματα(1,8-2 Gy EQD2), που επιτυγχάνουν τον έλεγχο και τη μείωση του μεγέθους της περιφέρειας του όγκου, και της ΒΧΘ, που δίνει τις πολύ υψηλές (>120 Gy EQD2) και αποτελεσματικές θεραπευτικά δόσεις στο κέντρο του.

Η τάση αντικατάστασης της ΒΧΘ από τις νέες τεχνολογικά προηγμένες τεχνικές εξωτερικής ακτινοβόλησης, όπως η ΙΜRΤ (Image Guided Radiation Therapy – Απεικονιστικά Καθοδηγούμενη Ακτινοθεραπεία), δημιουργούν έντονη ανησυχία στη διεθνή ακαδημαϊκή κοινότητα όπως εκφράζεται στο άρθρο της σύνταξης του Νοεμβρίου 2013 του Radiation Oncology με τίτλο «Curative Radiation Therapy for Locally Advanced Cervical Cancer: Brachytherapy is NOT optional».

Η ανησυχία στηρίζεται στο ότι τα αποτελέσματα στη θεραπεία του τοπικά προχωρημένου CaCx (καρκίνου του τραχήλου της μήτρας) μετά την αυξανόμενη εγκατάλειψη της ΒΧΘ έχουν υποχωρήσει στο 50% του προσδόκιμου επιβίωσης σύμφωνα με τα δεδομένα της μεγάλης μελέτης 7.359 ασθενών στις ΗΠΑ (1988-2009) από το 65% όταν υπάρχει συνδυασμός εξωτερικής ακτινοβόλησης και Βραχυθεραπείας.

Η εφαρμογή της ΒΧΘ στη θεραπεία της τοπικά προχωρημένης νόσου του CaCx είναι πράγματι απαραίτητη.

Bιβλιογραφία

1. The GEC ESTRO Handbook of Brachytherapy. 2002.
2. Poter, et al. Clinical outcome of protocol based image (MRI) guided adaptive brachyyherapy combined with 3D conformal with or without chemotherapy in patients with locally advanced cervical cancer. Radiother Oncol 2011: 100: 116-123.
3. Han, et al. Trends in the utilization of brachytherapy in cervical cancer in the United States. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013; 87: 111-119.
4. V.T. De Vita Cancer Principles and Practise of Oncology. 1982.
5. G.H. Fletcher Textbook of Radiotherapy. 1980.
6. C.A. Perez Radiation Oncology. 1997.
7. S. Nag High Dose Rate Brachytherapy A Textbook. 1994.
8. Tanderup K, Eifel PJ, Yashar CM. Curative radiation therapy for locally advanced cervical cancer. Int J Radiation Oncol Biol Phys, 2014; 88: 537-539.

Μάιος 2017