Κολπική μαρμαρυγή και βηματοδότηση

Η κολπική μαρμαρυγή είναι η συχνότερη αρρυθμία που ταλαιπωρεί τον πληθυσμό και η συχνότητα εμφανίσεως αυξάνεται με την πάροδο της ηλικίας, όπως συμβαίνει και με την εμφύτευση τεχνητών βηματοδοτών.

Γράφει ο
Γεώργιος Ζερβόπουλος 
Καρδιολόγος
Συνεργάτης του Τμήματος Ηλεκτροφυσιολογίας Βηματοδότησης ΥΓΕΙΑ

Τα επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής αποτελούν και το συχνότερο παράπονο των ασθενών μετά την εμφύτευση διεστιακού βηματοδότη, εάν προϋπήρχαν και συνεχίζονται, γιατί πολλοί νομίζουν ότι ο βηματοδότης εξομαλύνει γενικά την καρδιακή συχνότητα και δεν αντιμετωπίζει κυρίως τα βραδυαρρυθμικά επεισόδια. Η ύπαρξη καρδιακού βηματοδότη που επιτρέπει πολλούς προγραμματισμούς, έχει ωθήσει την έρευνα στα πεδία της πρόληψης, αλλά και της θεραπείας της κολπικής μαρμαρυγής. Επειδή η κολπική μαρμαρυγή είναι μια νόσος που προκαλείται από πολλά αίτια, δεν αναμένεται η θεραπεία της με το βηματοδότη, απλώς καταβάλλεται προσπάθεια να μειωθούν τα επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής, καθώς και η εγκατάσταση της μόνιμης. Σε μελέτες που έχουν γίνει διαπιστώθηκε ότι σε ασθενείς με φλεβοκομβικό ρυθμό η εμφύτευση διεστιακού βηματοδότη (αποκαλείται και Cφυσιολογική βηματοδότησηE) υπερτερεί ως προς την επίπτωση νέων επεισοδίων κολπικής μαρμαρυγής σε σχέση με την κοιλιακή (VVI) βηματοδότηση. Αλλά και ο σωστά ρυθμιζόμενος διεστιακός βηματοδότης (ή ελαχιστοποίηση της κοιλιακής βηματοδότησης σε ασθενείς με νόσο φλεβοκόμβου) ομοίως συνοδεύεται από λιγότερα επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής.

Οι κυριότερες μελέτες που έχουν γίνει σ? αυτόν τον τομέα είναι:

• Η μελέτη CTOPP. Σε αυτήν περιελήφθησαν 2.568 ασθενείς. Τυχαιοποιημένα χωρίστηκαν σε VVI η φυσιολογική (AAI η DDD) βηματοδότηση. Η ετήσια συχνότητα παροξυντικής ή χρονίας κολπικής μαρμαρυγής ήταν σημαντικά μικρότερη στη φυσιολογική βηματοδότηση (5,3% έναντι 6,6%).
• Η μελέτη MOST. Σε αυτήν περιλήφθηκαν 2.010 ασθενείς με σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου και τυχαιοποιημένα εμφυτεύθηκε κοιλιακός (WIR) ή διεστιακός (DDDR) βηματοδότης. Έπειτα από παρακολούθηση 6 ετών, στους ασθενείς με φυσιολογική βηματοδότηση παρατηρήθηκε σημαντικά μικρότερη επίπτωση πρωτοεμφανιζόμενης κολπικής μαρμαρυγής ή χρονίας κολπικής μαρμαρυγής (21,4% έναντι 27,1%).
• Η μελέτη SAVE PACe. Σε αυτήν 1.065 ασθενείς με σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου, καλή κολποκοιλιακή αγωγή και φυσιολογικό εύρος QRS συμπλεγμάτων χωρίστηκαν τυχαιοποιημένα έπειτα από εμφύτευση διεστιακού βηματοδότη σε αυτούς με την καθιερωμένη έως τότε ρύθμιση της κολποκοιλιακής καθυστέρησης (κατά την οποία βηματοδοτούνταν η κοιλία) και σε αυτούς με ελάχιστη κοιλιακή βηματοδότηση (ρύθμιση με μακρά κολποκοιλιακή καθυστέρηση).

Στη μελέτη στόχος ήταν ο χρόνος έως τη χρονία κολπική μαρμαρυγή. Σε παρακολούθηση κατά 1,7 έτη, η ομάδα με τη λιγότερη κοιλιακή βηματοδότηση (9% έναντι 99% της άλλης ομάδας) έδειξε ελαττωμένη σημαντικά συχνότητα χρονίας κολπικής μαρμαρυγής (7,9% έναντι 12,7%).

Σημειωτέον ότι υπάρχουν πολλοί βηματοδότες με ειδικά προγράμματα για ελαχιστοποίηση της κοιλιακής βηματοδότησης σε ασθενείς με νόσο φλεβοκόμβου και καλή κολποκοιλιακή αγωγή.
Ειδικές κολπικές βηματοδοτήσεις

Με τη σκέψη μήπως η θέση της κολπικής βηματοδότησης επηρεάζει την κολπική μαρμαρυγή έγιναν προσπάθειες για ειδικές κολπικές βηματοδοτήσεις. Τελικός σκοπός ήταν η δημιουργία στενού (μικρής διάρκειας) βηματοδοτικού κολπικού επάρματος. Το ευρύ κολπικό έπαρμα σημαίνει καθυστέρηση της αγωγής του ερεθίσματος στους κόλπους, διασπορά των ανερέθιστων περιόδων και αυξημένες πιθανότητες δημιουργίας κολπικής επανεισόδου.

Έχουν προταθεί διάφορες τεχνικές για την επίτευξη στενού κολπικού επάρματος. Αυτές είναι:

1. Αμφικολπική βηματοδότηση από: α) ένα ηλεκτρόδιο στο δεξιό ωτίο και ένα στον στεφανιαίο κόλπο (στην είσοδο ή στο άνω τμήμα), β) ένα ηλεκτρόδιο στον δεξιό άνω κόλπο και ένα στο μεσοκολπικό διάφραγμα κοντά στην είσοδο του στεφανιαίου κόλπου.
2. Με ένα ηλεκτρόδιο βηματοδότηση από ενιαίες ειδικές θέσεις του δεξιού κόλπου, όπως κοντά στο δεμάτιο του Bachman ή κοντά στην είσοδο του στεφανιαίου κόλπου. Τα αποτελέσματα αυτών των εμφυτεύσεων είναι εντυπωσιακά ως προς το εύρος βηματοδοτούμενου κολπικού επάρματος, αλλά σε μια σειρά μελετών δεν έδειξαν σημαντικά οφέλη ως προς την επίπτωση της κολπικής μαρμαρυγής.
   Σημειωτέον ότι οι μελέτες αυτές έχουν μικρό σχετικά αριθμό ασθενών και μια μεταανάλυση έδειξε σημαντική ελάττωση των επεισοδίων κολπικής μαρμαρυγής.

Ειδικοί αλγόριθμοι για την πρόληψη της κολπικής μαρμαρυγής

Από χρόνια πολλοί καρδιολόγοι, στην προσπάθεια να μειώσουν τα επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής, ανέβαζαν την μικρότερη συχνότητα του βηματοδότη από τις 60 σφύξεις/min που συνήθως προγραμματίζεται, σε 70 ή και σε 80, και το αποτέλεσμα ήταν εν μέρει ικανοποιητικό.
Σε συνέχεια αυτού έχουν δημιουργηθεί διάφοροι αλγόριθμοι προλήψεως κολπικής μαρμαρυγής στους βηματοδοτούμενους ασθενείς, από τους οποίους ο κυριότερος είναι η προγραμματιζόμενη σε καθορισμένες σφύξεις υπερκέρασης της αυτόχθονης φλεβοκομβικής συχνότητας, σε μια προσπάθεια να ελαττωθούν οι έκτακτες κολπικές συστολές, η αναπληρωματική παύλα μετά από αυτές, καθώς και η αλλαγή του τρόπου της κολπικής εκπολώσεως.

Η ενεργοποίηση αυτών των αλγόριθμων έχει δείξει επίσης ότι μειώνει το φορτίο της κολπικής μαρμαρυγής.

Ανάταξη κολπικής μαρμαρυγής

Όταν αποτυγχάνουν οι φαρμακευτικές προσπάθειες, έχει προταθεί να γίνεται η ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής μέσω εμφυτευμένης συσκευής. Έχουν δημιουργηθεί ειδικοί κολπικοί απινιδωτές ή και οι κλασικοί απινιδωτές με δυνατότητα απινιδώσεως σε κολπική μαρμαρυγή. Οι ειδικοί κολπικοί απινιδωτές έχουν καταργηθεί, ενώ οι κλασικοί απινιδωτές, όταν έχουν εμφυτευθεί για κοιλιακές ταχυαρρυθμίες και συμβεί κολπική μαρμαρυγή, χρησιμοποιούνται ενίοτε για την ανάταξή της.

Κατευθυντήριες οδηγίες

Μια επιτροπή της American Heart Association σε συνεργασία με τη Heart Rhythm Society, το 2005 έδωσε τις ακόλουθες κατευθύνσεις:

• Ασθενείς με ιστορικό κολπικής μαρμαρυγής, όχι όμως χρονίας, που χρήζουν βηματοδοτήσεως για βραδυκαρδία πρέπει να θεραπεύονται με φυσιολογική βηματοδότηση (διεστιακά ή κολπικά) επειδή αυτή η προσέγγιση ελαττώνει τη συχνότητα της παροξυντικής και χρονίας κολπικής μαρμαρυγής.
• Όταν εμφυτεύεται βηματοδότης και η κολποκοιλιακή αγωγή είναι φυσιολογική, η συσκευή πρέπει να προγραμματίζεται με τρόπο ώστε να ελαχιστοποιείται η κοιλιακή βηματοδότηση. Αυτό μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε αυξάνοντας την κολποκοιλιακή καθυστέρηση είτε προγραμματίζοντας τη συσκευή σε DDI βηματοδότηση είτε χρησιμοποιώντας ειδικό αλγόριθμο.
• Σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και βραδυκαρδική ένδειξη, δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία από τις μελέτες για να στηρίζουν εναλλακτικές θέσεις εμφυτεύσεως ενός καλωδίου στο δεξιό κόλπο, πολυεστιακή δεξιά κολπική βηματοδότηση, αμφικολπική βηματοδότηση και βηματοδοτική υπερκέραση συχνότητας ή αντιταχυκαρδιακή βηματοδότηση.
• Η μόνιμη βηματοδότηση δεν συνιστάται για την πρόληψη κολπικής μαρμαρυγής εν απουσία άλλης ενδείξεως μόνιμης βηματοδότησης.

Bιβλιογραφία

1. Connolly SJ, Kerr CR, Gent M, et al. Effects of physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke and death due to cardiovascular causes. Canadian Trial of Physiologic Pacing Investigators. N Engl J Med 2000; 342: 1.385-1.391.
2. Lamas GA, Lee KL, Sweeney MO, et al. Ventricular pacing or dual-chamber pacing for sinus-node dysfunction. N Engl J Med 2002; 346: 1.854-1.862.
3. Sweeney MO, Bank AJ, Nsah E, et al. Minimizing ventricular pacing to reduce atrial fibrillation in sinus-node disease. N Engl J Med 2007; 357: 1.000-1.008.
4. Delfaut P, Saksena S, Prakash A, Krol RB. Long-term outcome of patients with drug-refractory atrial flutter and fibrillation after single-and dual-site right atrial pacing for arrhythmia prevention. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1.900-1.908.
5. Levy T, Walker S, Rex S, et al. No incremental benefit of multisite atrial pacing compared with right atrial pacing in patients with drug refractory paroxysmal atrial fibrillation. Heart 2001; 85: 48-52.
6. Lau CP, Tse HF, Yu CM, et al. Dual-site atrial pacing for atrial fibrillation in patients without bradycardia. Am J Cardiol 2001; 88: 371 -375.
7. Leclercq JF, De Sisti A, Fiorello P, et al. Is dual site better than single site atrial pacing in the prevention of atrial fibrillation? Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23: 2.101 -2.107.
8. Spitzer SG, Wacker P, Gazarek S, et al. Primary prevention of atrial fibrillation: does the atrial lead position influence the incidence of atrial arrhythmias in patients with sinus node dysfunction? Results from the PASTA Trial. Pacing Clin Electrophysiol 2009; 32: 1.553-1.561.
9. Crystal E, Connolly SJ, Sleik K, et al. Interventions on prevention of postoperative atrial fibrillation in patients undergoing heart surgery: a meta-analysis. Circulation 2002; 106: 75-80.
10. Israel CW, Lawo T, Lemke B, et al. Atrial pacing in the prevention of paroxysmal atrial fibrillation: first results of a new combined algorithm. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23: 1.888-1.890.
11. Funck RC, Adamec R, Lurje L, et al. Atrial overdriving is beneficial in patients with atrial arrhythmias: first results of the PROVE Study. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23: 1.891-1.893.
12. Carlson MD, Ip J, Messenger J, et al. A new pacemaker algorithm for the treatment of atrial fibrillation: results of the Atrial Dynamic Overdrive Pacing Trial (ADOPT). J Am Coll Cardiol 2003; 42: 627-633.
13. Wiberg S, Lonnerholm S, Jensen SM, et al. Effect of right atrial overdrive pacing in the prevention of symptomatic paroxysmal atrial fibrillation: a multicenter randomized study, the PAF-PACE study. Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26: 1.841-1.848.
14. Mont L, Ruiz-Granell R, Mart?nez JG, et al. Impact of anti-tachycardia pacing on atrial fibrillation burden when added on top of preventive pacing algorithms: results of the prevention or termination (POT) trial. Europace 2008; 10: 28-34.
15. Knight BP, Gersh BJ, Carlson MD, et al. Role of permanent pacing to prevent atrial fibrillation: science advisory from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Electrocardiography and Arrhythmias) and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group, in collaboration with the Heart Rhythm Society. Circulation 2005; 111: 240-245.

Απρίλιος 2013