Μετεμμηνοπαυσιακές θεραπείες ορμονικής υποκατάστασης – Νεότερα δεδομένα μετά τη WHI

Ο μετεμμηνοπαυσιακός πληθυσμός είναι ο ταχύτερα αναπτυσσόμενος σήμερα στον πλανήτη μας, καθώς και ένας από τους βασικότερους στόχους των φαρμακευτικών εταιρειών μαζί με τη νόσο Alzheimer, τον καρκίνο κ.λπ.

Γράφει ο
Κωνσταντίνος Σαμαράς
Μαιευτήρας – Γυναικολόγος
Ειδικευμένος στη Γυναικολογική Ενδοκρινολογία
Συνεργάτης ΛΗΤΩ

Με αφορμή μια δημοσίευση στο περιοδικό CTimeE στα τέλη του 1970 μιας Αμερικανίδας, η οποία συνέχιζε τη λήψη των αντισυλληπτικών (από μόνη της) έως 75 ετών, η οποία παρουσίαζε μορφή και εξετάσεις 40άρας γυναίκας, η θεραπεία της εμμηνόπαυσης άρχισε να αποκτά καθοριστικό ρόλο στη ζωή των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών. Στη δεκαετία του 1980 με πρωταγωνίστρια την Αμερική, το σύνδρομο της εμμηνόπαυσης αντιμετωπιζόταν φαρμακευτικά με χορήγηση συζευγμένων οιστρογόνων ή με συμπτωματικές θεραπείες ή με ηρεμιστικά ή με τίποτα.

Λόγω της ταχείας και θεαματικής βελτίωσης των υποκειμενικών συμπτωμάτων, η θεραπεία της ορμονικής υποκατάστασης (ΘΟΥ) αποκτούσε συνεχώς νέο έδαφος, στηριζόμενη κυρίως σε αναδρομικές μελέτες και όχι σε προοπτικές με αυστηρά κριτήρια. Τα κυρίως χρησιμοποιούμενα συζευγμένα οιστρογόνα (conjugated oestrogens) 60%-70% όμοια με τα ανθρώπινα και 20%-30% ζωικής προελεύσεως, παρουσίασαν ισχυρή θεραπευτική δράση στο ανθρώπινο σώμα χωρίς να ληφθεί σοβαρά υπόψη η διάρκεια ζωής τους και η ταχύτητα του μεταβολισμού τους. Λόγω των ανωτέρω μια %μερικανική εταιρεία αποφάσισε να χρηματοδοτήσει μια μεγάλη (16.000 άτομα) διπλή, τυφλή και τυχαιοποιημένη προοπτική μελέτη για τη θεραπεία της ορμονικής υποκατάστασης (ΘΟΥ), που την ονόμασε WHI (Women?s Health Initiative).
Στα μέσα-τέλη του 1990 τα αποτελέσματα που προέκυψαν ήταν ανησυχητικά και όχι ενθαρρυντικά για τη ΘΟΥ. Ορισμένα σκέλη της μελέτης σταμάτησαν στα 4 και όχι στα 6 έτη, όπως είχε αρχικά προγραμματιστεί (ιδιαίτερα στο θέμα του καρκίνου του μαστού και στα καρδιαγγειακά νοσήματα). Έτσι, η χρήση ορμονικών σκευασμάτων στη ΘΟΥ παρουσίασε άμεσα μια μεγάλη κάμψη όπως αναμενόταν. Το μεγαλύτερο ποσοστό των εμμηνοπαυσιακών γυναικών έμεινε ακάλυπτο σε θέματα γενικής υγείας, όπως οστεοπόρωσης, υπερχοληστεριναιμίας, αγγειακής νόσου και ποιότητας ζωής με τα γνωστά μετεμμηνοπαυσιακά συμπτώματα (εξάψεις, εφίδρωση, κατάθλιψη, ατροφία κόλπου κ.ά.)

Μια λεπτομερέστερη, όμως, ανάλυση των αποτελεσμάτων της WHI μας αποκάλυψε αρκετά πολύτιμα δεδομένα:
1. Οι συμμετέχουσες γυναίκες είχαν μέση ηλικία ±60 έτη (δηλαδή περίπου 10 έτη εγκατεστημένης εμμηνόπαυσης).
2. Το σκέλος των γυναικών της WHI που χρησιμοποίησε μόνο οιστρογόνα εμφάνισε ελάττωση του καρκίνου του μαστού εν συγκρίσει με τις γυναίκες που χρησιμοποίησαν συνδυασμό οιστρογόνων με προγεσταγόνα (συνθετική προγεστερόνη).
3. Ο χρυσός κανόνας της μετεμμηνοπαυσιακής υγείας είναι η άμεση έναρξη της ΘΟΥ.
4. Σε ήδη εγκατεστημένη εμμηνόπαυση με τις αναμενόμενες επιπτώσεις η έναρξη ΘΟΥ δρα αρνητικά. Δηλαδή, η ΘΟΥ είναι πρωτογενής πρόληψη και όχι δευτερογενής θεραπεία ήδη εγκατεστημένων βλαβών.
Με αυτά τα δεδομένα η θεραπευτική αντιμετώπιση του εμμηνοπαυσιακού συνδρόμου έχει διαμορφωθεί σήμερα ως εξής: στην ορμονική και στη μη ορμονική αντιμετώπιση της εμμηνόπαυσης.

Ορμονική θεραπεία
Στην ορμονική θεραπεία το σκεύασμα DUAVEE είναι ένας συνδυασμός μικρής ποσότητας συζευγμένων (ζωικών) οιστρογόνων (0,2 mg Premarin) και ενός SERM (εκλεκτικός τροποποιητής των οιστρογονικών υποδοχέων). Το BAZEDOXIFENE, το οποίο δρα επιλεκτικά στα οστά (για την οστεοπόρωση) και όχι στο στήθος (για αποφυγή καρκίνου του μαστού) και στο ενδομήτριο (αποφυγή καρκίνου ενδομητρίου και περιόδου). Η ελάχιστη αυτή ποσότητα συζευγμένων οιστρογόνων που περιέχει, δρα ανασταλτικά στα ενοχλητικά υποκειμενικά συμπτώματα της εμμηνόπαυσης όπως εφίδρωση, εξάψεις, πονοκεφάλους, ταχυκαρδίες.

Μια άλλη εναλλακτική λύση είναι η χορήγηση φυσικών οιστρογόνων υπό μορφή αυτοκόλλητου (pach) ή γέλης διαδερμικής με συνδυασμό φυσικής και τεχνητής προγεστερόνης, η οποία δεν επιβαρύνει το μαστό.
Σε περίπτωση δερματικής δυσανεξίας (έκζεμα) ή μικρής δερματικής απορρόφησης ή στομαχικών προβλημάτων, άλλη μορφή θεραπείας είναι η χρήση υποδόριων εμφυτευμάτων φυσικής 17Β οιστραδιόλης (Pellet οιστραδιόλης). Η εν λόγω μέθοδος έχει το πλεονέκτημα της ελάχιστης ορμονικής δοσολογίας που χορηγείται ανά οκτάμηνο (25 mg 17Β οιστραδιόλης ανά ± 8 μήνες) με σταθερή καθημερινή απορρόφηση. Σε γυναίκες που έχουν τη μήτρα τους πρέπει να συνοδεύεται ταυτόχρονα με 7-10 μέρες χορήγηση φυσικής προγεστερόνης. Απλούστερη μορφή θεραπείας είναι η ημερήσια χορήγηση, από το στόμα, χαπιών που περιέχουν επίσης φυσικό οιστρογόνο 17Β οιστραδιόλη και ένα προγεστερινοειδές, την δροσπιρενόνη που είναι φιλική στο μαστό, δεν προκαλεί κατακράτηση και δεν επιφέρει περίοδο.
Τέλος, στην ορμονική θεραπεία πρέπει να προστεθεί και η τιβολόνη, μια ορμονομημειτική ουσία τριπλής δράσεως (οιστρογονιακής, ανδρογονικής και προγεστερινικής), η οποία με καθημερινή λήψη δεν προκαλεί περίοδο και είναι φιλική στο μαστό, προσφέροντας ταυτόχρονη κάλυψη των υποκειμενικών συμπτωμάτων και αύξηση της οστικής μάζας.
Η τοπική θεραπεία για την αιδιοκολπική ατροφία με κολπικά υπόθετα 17Β οιστραδιόλης ή ενδοκολπική κρέμα οιστριόλης είναι οι συνιστώμενες θεραπείες για την ατροφική κολπίτιδα και πρέπει να χρησιμοποιούνται άφοβα διότι ελάχιστη ποσότητα των συγκεκριμένων οιστρογόνων περνά στην κεντρική κυκλοφορία.

Μη ορμονική θεραπεία
Η Paroxetine (SSRI Seroxat) είναι ένα σκεύασμα το οποίο ελαττώνει τα αγγειοκινητικά συμπτώματα της εμμηνόπαυσης σε ικανοποιητικό βαθμό.
Η ραλοξιφαίνη (evista) είναι μία ουσία τύπου SERM με πρωταρχικό στόχο την οστεοπόρωση, την προστασία του μαστού και του ενδομητρίου, χωρίς να επιδρά στα αγγειοκινητικά συμπτώματα ή να βελτιώνει την κολπική ατροφία.
Η Ospemifene είναι επίσης καινούργια ουσία τύπου SERM, που ενδείκνυται στη μη ορμονική θεραπεία ατροφικής κολπίτιδας, χωρίς να επιδρά στο ενδομήτριο ή στο μαστό.

Τέλος, για τη μετεμμηνοπαυσιακή γεροντική οστεοπόρωση εναλλακτικές μη ορμονικές θεραπείες είναι: τα σκευάσματα των διφωσφονικών αλάτων, η συνθετική παραθορμόνη Teriparatide Forsteo), το Protelos (ραλενικό στρόντιο) και το Prolia (Denosumab) μαζί με ταυτόχρονη χορήγηση ασβεστίου και βιταμίνης D.
Key points
1. Η ΘΟΥ είναι θεραπεία πρωτογενούς πρόληψης και όχι δευτερογενούς θεραπείας. Τα καλύτερα κλινικά αποτελέσματα επιτυγχάνονται με την έγκαιρη έναρξη θεραπείας στην εμμηνόπαυση.
2. Τα καρδιαγγειακά νοσήματα ελαττώνονται σε χρήστες ΘΟΥ με τη χρήση φυσικών οιστρογόνων, προγεστερόνης και άμεση έναρξη θεραπείας (Kronos Early Prevention Study).
3. Η χρήση μόνο οιστρογόνων ελαττώνει το ποσοστό εμφάνισης καρκίνου του μαστού, ενώ ο συνδυασμός οιστρογόνων προγεσταγόνου το αυξάνει.
4. Η ανθρώπινη 17Β οιστραδιόλη μαζί με την ανθρώπινη προγεστερόνη από το στόμα σε μικρά δοσολογικά σχήματα θεωρούνται σήμερα ως η θεραπείες επιλογής για την εμμηνόπαυση.
5. Η χρήση τεστοστερόνης σε ανάλογα δοσολογικά σχήματα είναι ενδεικνυόμενη θεραπεία του γυναικείου libido.
6. Η διαδερμική ή υποδόρια χορήγηση οιστρογόνων είναι θεραπεία επιλογής σε άτομα με ιστορικό φλεβικής θρόμβωσης DVT.
7. Η βιοπανομοιότυπες ορμόνες (Bioidentical Hormones) παρασκευάζονται στο εργαστήριο και είναι εντελώς ίδιες με τις ανθρώπινες.

Bιβλιογραφία

Manson JE, et al. Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women’s Health Initiative randomized trials. Jama, 2013; 310(13): 1.353-1.368.
Taylor HS, et al. Using bazedoxifene plus conjugated estrogens for treating postmenopausal women: A comprehensive review. Menopause (New York, N.Y.) (Impact Factor: 3.36). 01/2012; 19 (4): 479-485.
Simons, et al. Low-dose paroxetine 7.5 mg for menopausal vasomotor symptoms: two randomized controlled trials. Menopause, 2013; 20(10): 1.027-1.035.
Delmas PD, et al. Effects of Raloxifene on Bone Mineral Density, Serum Cholesterol Concentrations, and Uterine Endometrium in Postmenopausal Women. N Engl J Med 1997; 337: 1.641-1.647.
Portman, et al. Ospemifene, a novel selective estrogen receptor modulator for treating dyspareunia associated with postmenopausal vulvar and vaginal atrophy. Menopause, June 2013; 20(6): 623-630.
Miller VM, et al. Using Basic Science to Design a Clinical Trial: Baseline Characteristics of Women Enrolled in the Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS). Journal of Cardiovascular Translational Research, 2009; 2(3): 228-239.
Chajes V, et al. Association between Serum trans-Monounsaturated Fatty Acids and Breast Cancer Risk in the E3N-EPIC Study. American Journal of Epidemiology; 167 (11): 1.312-1.320.

Φεβρουάριος 2016