Οξεία αλκοολική ηπατίτιδα

Η οξεία κλινική εκδήλωση της αλκοολικής ηπατοπάθειας αποδίδεται με τον όρο αλκοολική ηπατίτιδα. Η παθογένεια της αλκοολικής ηπατίτιδας δεν είναι πλήρως γνωστή.

Γράφει ο
Σπύρος Π. Ντουράκης
Παθολόγος – Ηπατολόγος, Καθηγητής ΕΚΠΑ Ιπποκράτειο ΓΠN Αθηνών
Περιοδικό Ιατρικά Ανάλεκτα/ Τόμος Γ’, Τεύχος 24, 4ο αφιέρωμα στην Ηπατολογία 

Η αιθυλική αλκοόλη μεταβολίζεται στο ήπαρ μέσω οξείδωσης στα ηπατοκύτταρα σε ακεταλδεΰδη και ακολούθως σε οξεϊκό οξύ. Παθογενετικώς, αποδίδεται στην κυτταροτοξικότητα της ακεταλδεΰδης, σε ανοσιακή απάντηση σε νεοαντιγόνα και σε μεγάλη παραγωγή κυτταροκινών (κυρίως παράγοντα νέκρωσης του όγκου-Tumor necrosis factor-TNF-α). Ο ασθενής μπορεί να έχει διακόψει τη χρήση του αλκοόλ μερικές ημέρες ή και εβδομάδες πριν από την εκδήλωση των συμπτωμάτων. Συμβαίνει συνήθως έπειτα από μερικές δεκαετίες μεγάλης κατάχρησης αιθυλικής αλκοόλης (στο 20% των ατόμων με μέση ημερήσια κατανάλωση 100 γρ. αιθυλικής αλκοόλης). Η μέση ηλικία εκδήλωσης της αλκοολικής ηπατίτιδας είναι τα 40-60 έτη. Η εκδήλωσή της είναι απρόβλεπτη και εξαρτάται από το γενετικό υλικό, το φύλο, την ποσότητα αιθυλικής αλκοόλης και την κακή διατροφή. Οι γυναίκες είναι πιο ευαίσθητες από τους άνδρες. Η διαφορά αποδίδεται σε μειονεκτικότητα της αλκοολικής δεϋδρογενάσης του στομάχου και στη μεγαλύτερη παρουσία λιπώδους ιστού στον οποίο είναι αδιάλυτη η αιθυλική αλκοόλη. Όμως, οι άνδρες προσβάλλονται συχνότερα από τη νόσο, γιατί πίνουν περισσότερο από τις γυναίκες.

Κλινική εικόνα
Η αλκοολική ηπατίτιδα εκδηλώνεται κλινικώς με ανορεξία, πυρετό και ίκτερο. Στην αντικειμενική εξέταση, διαπιστώνεται ευαίσθητη ηπατομεγαλία (οφείλεται σε εναπόθεση λίπους και πρωτεϊνών στα ηπατοκύτταρα, με σχετικώς μικρή διόγκωση του σπληνός (το αντίθετο συμβαίνει στις μεθηπατιτιδικές κιρρώσεις), ασκίτης και απώλεια μυϊκής μάζας, κυρίως κεντρομελικώς.

Μπορεί να συνυπάρχουν ηπατική εγκεφαλοπάθεια και νεφρική ανεπάρκεια λειτουργικού τύπου (ηπατονεφρικό σύνδρομο). Στο δεξιό υποχόνδριο ακούγεται συχνά (50%) φύσημα (υποδηλώνει την αυξημένη ηπατική αρτηριακή αιμάτωση). Ο πυρετός (38-38,5οC) αποδίδεται στο νόσημα, αφού όμως αποκλειστεί η παρουσία λοίμωξης, που συχνά συνυπάρχει.

Εργαστηριακά ευρήματα
Eργαστηριακώς, η αλκοολική ηπατίτιδα χαρακτηρίζεται από αύξηση των αμινοτρανσφερασών (τρανσαμινασών) μεγαλύτερη από το διπλάσιο της ανώτερης φυσιολογικής τιμής (>2ΧΑΦΤ). Όμως, παραμένουν πάντοτε 2. Οι χαρακτηριστικές τιμές αποδίδονται σε ανεπάρκεια της πυριδοξίνης (βιταμίνης 6) που αποτελεί συνένζυμο για την ενζυμική δραστηριότητα της ALT και σε αύξηση της μιτοχονδριακής AST.

Τιμές ALT>500U/L αποκλείουν τη διάγνωση της αλκοολικής ηπατίτιδας. Υψηλότερες τιμές πρέπει να εγείρουν την υποψία ταυτόχρονης με την κατάχρηση αιθυλικής αλκοόλης ιογενούς, ισχαιμικής ή φαρμακευτικής ηπατίτιδας (π.χ. από λήψη μεγάλης σχετικώς ποσότητας παρακεταμόλης). Προσοχή χρειάζεται σε αυξήσεις των τρανσαμινασών εξωηπατικής προέλευσης (ραβδομυόλυση, έμφραγμα του μυοκαρδίου κ.ά.).

Συνυπάρχουν αύξηση της IgA, λευκοκυττάρωση με πολυμορφοπυρήνωση (μπορεί και σε επίπεδα λευχαιμοειδούς αντίδρασης: >40.000/mm3), αύξηση της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (C-Reactive Protein -CRP) και υπερχολερυθριναιμία (>5 mg/dl) καθ? υπεροχήν αμέσου τύπου, που αυξάνει περισσότερο σε συνύπαρξη νεφρικής ανεπάρκειας ή αιμολυτικής αναιμίας. Η γ-GT ανευρίσκεται συχνά (70%) ιδιαίτερα αυξημένη λόγω ενεργοποίησής της. Επίσης, παρατηρείται μακροκυττάρωση (MCV>100fl) που οφείλεται σε έλλειψη B12 και φυλλικού οξέος, τοξικότητα του αλκοόλ στα ωριμάζοντα ερυθρά αιμοσφαίρια ή και σε διαταραχή των λιπιδίων στις μεμβράνες των ερυθρών αιμοσφαιρίων (ερυθρά «σαν σπιρούνια» – spur-cell).

Συχνά παρατηρείται θρομβοπενία, που οφείλεται σε καταστολή του μυελού λόγω τοξικότητας της αιθυλικής αλκοόλης ή σε παγίδευση των αιμοπεταλίων στη σπληνική δεξαμενή λόγω πυλαίας υπέρτασης και σπληνομεγαλίας (υπερσπληνισμός). Μπορεί να συνυπάρχει παράταση του χρόνου προθρομβίνης λόγω ηπατικής ανεπάρκειας, που δε διορθώνεται με την παρεντερική χορήγηση βιταμίνης Κ. Επίσης, συχνά συνυπάρχουν υπερουριχαιμία (σε βαριά ηπατική ανεπάρκεια διαπιστώνεται υποουριχαιμία) και υποκαλιαιμία πολυπαραγοντικής αιτιολογίας (εμετοί, αλλά κυρίως τοξική δράση της αιθυλικής αλκοόλης στα ουροφόρα σωληνάρια). Η φερριτίνη του ορού μπορεί να είναι αυξημένη, γεγονός που οφείλεται σε απελευθέρωσή της από τα ηπατοκύτταρα λόγω της φλεγμονής και συσχετίζεται με την ίνωση. H ταχύτητα καθίζησης των ερυθρών μπορεί να είναι αυξημένη λόγω της πολυκλωνικής υπεργαμμασφαιριναιμίας της χρονίας ηπατικής νόσου και της αύξησης της CRP.

Oι ορολογικοί δείκτες των ιογενών λοιμώξεων του ήπατος και τα αυτοαντισώματα αποκλείουν συνυπάρχουσες ιογενείς ή αυτοάνοσες ηπατοπάθειες. Αυτοαντισώματα (αντιπυρηνικά και έναντι λείων μυϊκών ινών) διαπιστώνονται συχνά σε χαμηλούς τίτλους (<1/160), χωρίς να συνοδεύονται από σημαντική αύξηση των γ-σφαιρινών. Εάν διαπιστωθούν μεγαλύτεροι τίτλοι ή υπεργαμμασφαιριναιμία, η ιστολογική εξέταση είναι επιβεβλημένη για την τεκμηρίωση της διάγνωσης και τον αποκλεισμό συνυπάρχουσας αυτοάνοσης ηπατοπάθειας.

H αύξηση της κρεατινίνης >1,5 mg/dl ή και η μείωση της κάθαρσης κρεατινίνης

Απεικονιστικές εξετάσεις
O απεικονιστικός έλεγχος δίδει σημαντικές πληροφορίες. Tο υπερηχογράφημα του ήπατος δείχνει διάχυτη υπερηχογένεια του ηπατικού παρεγχύματος. H διήθηση του ηπατικού παρεγχύματος από λίπος μειώνει την πυκνότητά του στη μελέτη με αξονική τομογραφία. Στη μελέτη χωρίς την ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού, το ήπαρ είναι διογκωμένο και υπόπυκνο σε σχέση με την εικόνα που δίνει ο σπλήνας και οι νεφροί, ενώ οι ενδοηπατικοί κλάδοι της πυλαίας και των ηπατικών φλεβών παρουσιάζονται εμφανέστεροι απ? ό,τι στο φυσιολογικό ήπαρ.

Απεικονιστικώς, τα ευρήματα είναι όμοια με τα παρατηρούμενα στη μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος/στεατοηπατίτιδα (ΜΑΛΝΗ/ΜΑΣΗ). Εστιακή συγκέντρωση λίπους στο ήπαρ παρουσιάζεται απεικονιστικά στην αξονική τομογραφία ως υπόπυκνη περιοχή («ψευδοόγκος») και μπορεί να προκαλέσει σύγχυση με νεόπλασμα του ήπατος (για τη διαφορική διάγνωση χρειάζεται μαγνητική τομογραφία). Μπορεί να συνυπάρχουν απεικονιστικά ευρήματα κίρρωσης του ήπατος (δαντελωτό περίγραμμα, διόγκωση του κερκοφόρου λοβού, πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως, ασκίτης, σπληνομεγαλία, πυλαιοσυστηματικές αναστομώσεις). Στο ΗΧΟ με μελέτη Doppler, διαπιστώνεται αύξηση της ταχύτητας στην ηπατική αρτηρία ή στη διάμετρό της.

Ιστολογική εικόνα
H αλκοολική ηπατοπάθεια συσχετίζεται με τρεις ιστολογικές βλάβες στο ήπαρ που συχνά συνυπάρχουν (στεάτωση, στεατοηπατίτιδα, κίρρωση). To 80% των ασθενών που κάνουν κατάχρηση αιθυλικής αλκοόλης παρουσιάζουν ιστολογικώς λίπωση, το 10%-35% στεατοηπατίτιδα και το 10% κίρρωση. Στη χρώση αιματοξυλίνης-ηωσίνης, πολλά ηπατοκύτταρα είναι διογκωμένα, με σταγονίδια λίπους στο πρωτόπλασμα και κενοτοπιώδη πυρήνα που παρεκτοπίζεται προς τη μεμβράνη των κυττάρων. Oι αλλοιώσεις είναι πιο έκδηλες γύρω από τα πυλαία διαστήματα (ζώνη 1 του ηπατικού λόβιου). Εκτός από τη λίπωση, υπάρχει αεροσφαιροειδής διόγκωση των ηπατοκυττάρων (ballooning), που περιέχουν κοντά στον πυρήνα άμορφο ηωσινοφιλικό περιεχόμενο – σωμάτια Mallory, με παρουσία γιγάντιων μιτοχονδρίων και με διήθηση από ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα. Ο βαθμός της πολυμορφοπυρηνικής διήθησης έχει κακή προγνωστική αξία. Μπορεί να συνυπάρχουν και μονοπύρηνα κύτταρα. Τα ιστολογικά χαρακτηριστικά της ΜΑΣΗ μπορεί να είναι πανομοιότυπα με αυτά της αλκοολικής ηπατίτιδας.

Διαφορική διάγνωση
Η διάγνωση βασίζεται στην κλινική εικόνα (ίκτερος, ασκίτης, ευαίσθητη ηπατομεγαλία, αύξηση τρανσαμινασών 2, λευκοκυττάρωση με πολυμορφοπυρήνωση) σε άτομο που κάνει κατάχρηση αιθυλικής αλκοόλης. Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να χρειάζεται επικοινωνία με την οικογένεια ή το εργασιακό περιβάλλον για την επιβεβαίωση της κατάχρησης. Η ιστολογική εξέταση είναι χρήσιμη διαγνωστικώς και προγνωστικώς, αλλά δεν είναι απαραίτητη.
Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τη ΜΑΛΝΗ/ΜΑΣΗ, την οξεία ή χρονία ιογενή ηπατίτιδα, την οξεία φαρμακευτική ηπατίτιδα, την κεραυνοβόλο νόσο του Wilson, την αυτοάνοση ηπατίτιδα, την οξεία χολοκυστίτιδα, το ηπατικό απόστημα και τον ηπατοκυτταρικό καρκίνο.

Προσοχή χρειάζεται και στη διαφορική διάγνωση των εκδηλώσεων από το ήπαρ της αλκοολικής μυοκαρδιοπάθειας, που μπορεί να υπάρχει ή να συνυπάρχει με την αλκοολική ηπατίτιδα/κίρρωση. Η διαφορική διάγνωση του συνδρόμου στέρησης αιθυλικής αλκοόλης από την ηπατική εγκεφαλοπάθεια, που επιπλέκει την αλκοολική ηπατίτιδα, είναι πολύ μεγάλης σημασίας για τη θεραπευτική αντιμετώπιση και βασίζεται κυρίως στη σημειολογία διέγερσης του συμπαθητικού συστήματος. H αλκοολική ηπατίτιδα είναι εμπύρετο νόσημα με συνοδό λευκοκυττάρωση – πολυμορφοπυρήνωση και αύξηση της CRP και χρειάζεται προσεκτική διαφορική διάγνωση από συνοδές μικροβιακές λοιμώξεις που μπορεί να επιδεινωθούν με τη θεραπευτική αγωγή (κορτικοειδή). Έχει προταθεί ότι η προκαλσιτονίνη του ορού, αυξανόμενη στις λοιμώξεις και όχι στην αλκοολική ηπατίτιδα, μπορεί να βοηθήσει διαφοροδιαγνωστικώς.

Φυσική πορεία – πρόγνωση
Η πρόγνωση εξαρτάται κυρίως από τη διακοπή της χρήσης αιθυλικής αλκοόλης. Όμως, συχνά εκδηλώνεται παροδική επιδείνωση της κλινικής κατάστασης, παρά τη διακοπή της. Οι ασθενείς με αλκοολική ηπατίτιδα παρουσιάζουν θνητότητα 40% ακόμη και με την καλύτερη θεραπευτική αντιμετώπιση. Kακούς προγνωστικούς δείκτες αποτελούν η λευκοκυττάρωση, η ίνωση, ο ασκίτης, η εγκεφαλοπάθεια, η λειτουργική νεφρική ανεπάρκεια (ηπατονεφρικό σύνδρομο) και η διαταραχή της πηκτικότητας. Στους περισσότερους ασθενείς με λιγότερο βαριές μορφές αλκοολικής ηπατίτιδας που απέχουν από το αλκοόλ, βλέπουμε βελτίωση κλινική και εργαστηριακή σε λίγους μήνες. 

Έχουν προταθεί διάφορα συστήματα εκτίμησης της βαρύτητας της αλκοολικής ηπατίτιδας (δείκτης Maddrey, βαθμολογία Γλασκόβης – πίνακας 1, βαθμολογία του συστήματος MELD (Model for End stage Liver Disease, βαθμολογία της Λίλλης – Lille) με σκοπό την καλύτερη επιλογή ασθενών για θεραπευτική αντιμετώπισή τους με χορήγηση κορτικοειδών (πίνακες 2 και 3). Τα παραπάνω συστήματα περιλαμβάνουν κοινές παραμέτρους (χολερυθρίνη, χρόνος προθρομβίνης). Η γνωστή προγνωστική ταξινόμηση των κιρρωτικών κατά Child – Turcotte – Pugh χρησιμοποιείται για τη σταδιοποίηση της βαρύτητας της κίρρωσης, αλλά δεν είναι ειδική για την αλκοολική ηπατίτιδα.

Ο δείκτης Maddrey (discriminant function-4,6 X παράταση του χρόνου προθρομβίνης σε δευτερόλεπτα + χολερυθρίνη σε mg/dl) είναι ο παλαιότερος και ευρύτερα χρησιμοποιούμενος, αν και περιλαμβάνει τη μέτρηση του χρόνου προθρομβίνης σε δευτερόλεπτα σε σχέση με το μάρτυρα και όχι με το ΙΝR (International Normalized ratio), που είναι ο σύγχρονος τρόπος διεθνώς. Η επιβίωση σε όσους έχουν δείκτη Maddrey <32, είναι 90%, οπότε οι ανεπιθύμητες παρενέργειες από τη χρήση κορτικοειδών υπερβαίνουν την αναμενόμενη ωφέλεια από τη θεραπεία.

Η βαθμολογία της Γλασκόβης (Glasgow alcoholic hepatitis score, να μη συγχέεται με τη βαθμολογία του κώματος κατά Γλασκόβη) γίνεται με βάση 5 παραμέτρους: την ηλικία, τα λευκά αιμοσφαίρια, την ουρία, τη χολερυθρίνη και το χρόνο προθρομβίνης (πίνακας 1). Η βαθμολογία βοηθά γενικώς στην πρόγνωση και στη διάκριση των ασθενών με δείκτη Maddrey >32, που θα ωφεληθούν περισσότερο από τη χρήση κορτικοειδών. Τιμές βαθμολογίας της Γλασκόβης >9 συσχετίζονται με πτωχή πρόγνωση στον 1 και στους 3 μήνες. Όσοι είχαν δείκτη Maddrey >32 και βαθμολογία κατά Γλασκόβη>9 και έλαβαν κορτικοειδή, είχαν επιβίωση 3 μηνών 60% έναντι 40% της απλής συντηρητικής αγωγής.
Η βαθμολογία κατά MELD (3,8[10log serum bilirubin (mg/dL)] + 11,2[10log INR] + 9,6[10log serum creatinine (mg/dL)] + 6,4, www.mayoclinic.org/meld/mayomodel7.html, www.unos.org/resources/MeldPeldCalculator.asp?index=98) είναι στατιστικό μοντέλο που χρησιμοποιείται για την πρόβλεψη της επιβίωσης σε ασθενείς με κίρρωση κατά την αναμονή για ανεύρεση μοσχεύματος στις ΗΠΑ. Αρκετές μελέτες έδειξαν ότι το σκορ MELD είναι το ίδιο καλό ή καλύτερο με το δείκτη Maddrey για την εκτίμηση της βαρύτητας της αλκοολικής ηπατίτιδας. Τιμές του σκορ >11 συσχετίζονται με αυξημένη θνητότητα από την αλκοολική ηπατίτιδα και τιμή >21 με τρίμηνη θνητότητα 20%, αποτελώντας ένδειξη χορήγησης θεραπείας με κορτικοειδή. Επιπλέον, παρακολουθείται η τιμή του κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο και μετά από μία εβδομάδα, για τον καθορισμό της πρόγνωσης.

Η βαθμολογία της Λίλλης (www.lillemodel.com), λαμβάνει υπόψη 6 μεταβλητές: τη χολερυθρίνη, την κρεατινίνη, το χρόνο προθρομβίνης σε ΙΝR, την ηλικία, τη λευκωματίνη και την ανταπόκριση της χολερυθρίνης στη θεραπεία με κορτικοειδή για 1 εβδομάδα. Εφόσον δεν υπάρχει ανταπόκριση στη θεραπεία, τα κορτικοειδή διακόπτονται αφού υπερτερούν πλέον οι πιθανές ανεπιθύμητες παρενέργειές τους (κυρίως λοιμώξεις).

Σε μελέτη στην Κλινική μας, σε 34 ασθενείς με αλκοολική ηπατίτιδα, η συνολική θνητότητα στις 30 και 90 ημέρες ήταν 6% και 15% αντίστοιχα. Επιβεβαιώθηκε η ακρίβεια της πρόγνωσης επιβίωσης με τα βαθμολογικά συστήματα Maddrey και MELD. Επίσης, οι τιμές των AST, προϊόντων αποδόμησης ινώδους (fibrin split products-FSΡ) και της CRP εμφάνισαν σημαντική συσχέτιση με την επιβίωση.

Η αλκοολική ηπατίτιδα είναι κακός προγνωστικός παράγων σε ασθενείς με κίρρωση, αφού, όταν συνυπάρχει, η συνολική ετήσια θνητότητα είναι 26% έναντι 7% στην κίρρωση χωρίς στεατοηπατίτιδα.

Θεραπευτική αγωγή
Θεραπευτικώς, συνιστάται άμεση διακοπή της χρήσεως αιθυλικής αλκοόλης με τη βοήθεια της οικογένειας, της κοινωνικής υπηρεσίας και ειδικού ψυχιάτρου. Η πλήρης διακοπή του οινοπνεύματος οδηγεί σε υποχώρηση της λιπώδους διήθησης (σε 4-6 εβδομάδες), της φλεγμονής και πιθανόν και του συνδετικού ιστού, γεγονός που έχει μεγάλη σημασία για τη μείωση της πίεσης στο πυλαίο σύστημα.

Η θέση των κορτικοειδών στη θεραπεία της αλκοολικής ηπατίτιδας ήταν για πολλά χρόνια αμφιλεγόμενη. Το ωφέλιμο αποτέλεσμα εκδηλώνεται στις ομάδες με σοβαρή νόσο, δηλαδή σε ασθενείς με εγκεφαλοπάθεια ή με πτωχή πρόγνωση σύμφωνα με τα διάφορα συστήματα βαθμολόγησης της βαρύτητας, ενώ το βλαπτικό αποτέλεσμα προέχει σε ασθενείς με ηπιότερη νόσο, καθώς υφίστανται αυξημένο κίνδυνο λοιμώξεων σε σχέση με τους ασθενείς που δε λαμβάνουν κορτικοειδή. Πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση έδωσε αρνητικό γενικό αποτέλεσμα, ενώ ήταν θετική για τη χρήση κορτικοειδών σε όσους είχαν δείκτη Maddrey >32 ή ηπατική εγκεφαλοπάθεια. Γενικώς, είναι πλέον αποδεκτό ότι σε ασθενείς με αλκοολική ηπατίτιδα και ηπατική εγκεφαλοπάθεια, όταν ο δείκτης Maddrey είναι >32 ή ο δείκτης MELD >21, χορηγούνται κορτικοειδή (πρεδνιζολόνη 40 mg/ημέρα για 4 εβδομάδες), εφόσον ο ασθενής δεν παρουσιάζει αιμορραγία πεπτικού ή λοίμωξη. Κορτικοειδή δεν πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς με δείκτη Maddrey 0,45 υποδηλώνει μη ανταπόκριση στα κορτικοειδή και εξάμηνη επιβίωση <25%. Η πρεδνιζολόνη προτιμάται γιατί δε χρειάζεται να μεταβολισθεί στο ήπαρ όπως η πρεδνιζόνη.

Σε ασθενείς με παγκρεατίτιδα, αιμορραγία πεπτικού ή νεφρική ανεπάρκεια δεν έχουν μελετηθεί τα κορτικοειδή. Ο κίνδυνος για εκδήλωση λοίμωξης κατά τη διάρκεια της θεραπείας είναι σημαντικός και απαιτείται στενή κλινική παρακολούθηση.

Το γεγονός της αυξημένης τιμής του TNF-α σε ασθενείς με αλκοολική ηπατίτιδα οδήγησε στη χρήση της πεντοξυφιλλίνης. Η πεντοξυφυλλίνη είναι αντι-TNF παράγοντας, αλλά μπορεί να δρα και με άλλο μηχανισμό, γιατί δεν αλλάζει τα επίπεδα της κυτταροκίνης. Χορηγείται ως Tarontal¨, σε χάπια, σε δόση 400 mg 3 φορές την ημέρα, για 28 ημέρες.
Σε ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν κορτικοειδή και σε ασθενείς με εκδήλωση λειτουργικής νεφρικής ανεπάρκειας («ηπατονεφρικού συνδρόμου») συνιστάται η χορήγησή της. Στους ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν στα κορτικοειδή, η πεντοξυφιλλίνη δε βοηθά. Η συγχορήγηση κορτικοειδών και πεντοξυφυλλίνης δεν αυξάνει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

Αρχικώς, η κατάχρηση αιθυλικής αλκοόλης θεωρήθηκε αντένδειξη για μεταμόσχευση του ήπατος. Όμως, σε ασθενείς που εκδηλώνουν τελικό στάδιο ηπατικής ανεπάρκειας, μπορεί να επιχειρηθεί μεταμόσχευση του ήπατος έπειτα από πλήρη αποχή χρήσης αιθυλικής αλκοόλης διάρκειας τουλάχιστον 6 μηνών. Σε αυτό το διάστημα, μερικοί ασθενείς θα έχουν πεθάνει, ενώ άλλοι θα έχουν βγει από τη λίστα αναμονής. Έτσι, όσοι δεν έχουν βελτιωθεί στους 3 μήνες της διακοπής της χρήσης αιθυλικής αλκοόλης, δεν αναμένεται να βελτιωθούν και αργότερα, οπότε μπορεί να εκτιμηθεί δυνατότητα μεταμόσχευσης. Η υποτροπή της κατάχρησης μετά τη μεταμόσχευση είναι συχνή (8%-10%).
Σημαντική ασφαλώς είναι και η θεραπευτική αντιμετώπιση των επιπλοκών της νόσου, όπως του συνδρόμου στέρησης αιθυλικής αλκοόλης, της αιμορραγίας πεπτικού, της λοίμωξης, του ασκίτη ή της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας.

Σε ασθενείς με ασκίτη χορηγείται άναλος δίαιτα και διουρητικά, με ηπατική εγκεφαλοπάθεια λακτουλόζη και αντιβιοτικά έναντι της ενδογενούς χλωρίδας του εντέρου (ριφαξιμίνη) και με ηπατονεφρικό σύνδρομο λευκωματίνη και τερλιπρεσσίνη. Επίσης, χορηγούνται ανταγωνιστές των Η2 υποδοχέων ή της αντλίας πρωτονίων για την πρόληψη αιμορραγίας του ανωτέρου πεπτικού.

Οι ασθενείς βρίσκονται σε κατάσταση υπερκαταβολισμού και είναι καχεκτικοί, γεγονός που επιδεινώνει την πρόγνωση. Η καλή σίτιση είναι επιβεβλημένη. Σε ανορεκτικούς ασθενείς, μπορεί να χορηγηθεί εντερική σίτιση με 2.000 Kcal/ημ.,με περιεκτικότητα σε λεύκωμα σε ποσότητα 1,5 γ/kg ακόμη και σε όσους έχουν εκδηλώσεις ηπατικής εγκεφαλοπάθειας. Η επιβίωση μπορεί να είναι εφάμιλλη της παρατηρούμενης σε θεραπεία με κορτικοειδή. Επίσης, χορηγούνται βιταμίνες του συμπλέγματος B (προ της χορήγησης υδατανθράκων για την πρόληψη του συνδρόμου Korsakoff) και φυλλικό οξύ (για την αντιμετώπιση πιθανής έλλειψής του).

Οι ασθενείς με αλκοολική ηπατίτιδα παρουσιάζουν επιρρέπεια σε λοιμώξεις, αφού τα πολυμορφοπύρηνά τους είναι μεν πολλά, αλλά λειτουργικώς υστερούν. Οι ασθενείς πρέπει να εξετάζονται συχνά για την παρουσία βακτηριακής λοίμωξης (πνευμονία, αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα, ουρολοίμωξη) με τις κατάλληλες παρακλινικές εξετάσεις (καλλιέργειες αίματος, ούρων, ασκιτικού υγρού, ακτινογραφία θώρακος).

Σε ασθενείς με σοβαρή ηπατοπάθεια και σύνδρομο στέρησης, χορηγούνται χλωρομεθειαζόλη (Hemineurin® ή Distaneurin^®), μιδαζολάμη (Dormicum^®) ή λοραζεπάμη (Tavor^®) λόγω βραχείας ημιπεριόδου ζωής. Όταν επικρατούν ψυχωσικές εκδηλώσεις, χορηγούνται νευροληπτικά φάρμακα (αλοπεριδίνη ή «άτυπα» όπως ολανζαπίνη κ.λπ.). Η χορήγηση baclofen μακροχρονίως μπορεί να βοηθήσει χωρίς να παρουσιάζει ανεπιθύμητες παρενέργειες.

Bιβλιογραφία
1. Adachi M, Brenner DA. Clinical syndromes of alcoholic liver disease. Dig Dis. 2005; 23: 255-263.
2. Akriviadis E, Botla R, Briggs W, et al. Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 2000; 119: 1.637-1.648.
3. Choi G, Runyon BA. Alcoholic hepatitis: a clinician’s guide. Clinics in liver disease, 2012; 16: 371-385.
4. EASL clinical practical guidelines: management of alcoholic liver disease. J Hepatol 2012; 57: 399-420.
5. Forrest EH, Morris AJ, Stewart S, et al. The Glasgow alcoholic hepatitis score identifies patients who may benefit from corticosteroids. Gut 2007; 56: 1.743-1.746.
6. Louvet A, Diaz E, Dharancy S, et al. Early switch to pentoxifylline in patients with severe alcoholic hepatitis is inefficient in non-responders to corticosteroids. J Hepatol. 2008; 48: 465-470.
7. Louvet A, Naveau S, Abdelnour M, et al. The Lille model: a new tool for therapeutic strategy in patients with severe alcoholic hepatitis treated with steroids. Hepatology 2007; 45: 1.348-1.354.
8. Lucey MR, Mathurin P, Morgan TR. Alcoholic hepatitis. N Engl J Med 2009; 360: 2.758-2.769.
9. Lucey MR. Liver transplantation in patients with alcoholic liver disease. Liver transplantation: official publication of the American Association for the Study of Liver Diseases and the International Liver Transplantation Society, 2011; 17: 751-759.
10. Ντουράκης ΣΠ. Νεότερα δεδομένα στην αλκοολική ηπατίτιδα. Ημέρες Παθολογίας ’11, Βιβλίο Πρακτικών. Αθήνα: Γ΄ Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών 2011: p. 178-86.
11. Ντουράκης Σ. Αλκοολική και μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος. Κλινική Ηπατολογία, Ιατρικές Εκδόσεις Πασχαλίδη, Αθήνα 2005, σελ. 183-206.
12. Nτουράκης Σ.Π. Σύγχρονες απόψεις στη διάγνωση και στη θεραπεία της αλκοολικής ηπατίτιδας. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2010; 1-10.
13. O’Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ. Practice Guideline Committee of the American Association for the Study of Liver D, Practice Parameters Committee of the American College of G. Alcoholic liver disease. Hepatology. 2010; 51: 307-328.
14. Rambaldi A, Saconato HH, Christensen E, et al. Systematic review: glucocorticosteroids for alcoholic hepatitis–a Cochrane Hepato-Biliary Group systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses of randomized clinical trials. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 1.167-1.178.
15. Sohail U, Satapathy SK. Diagnosis and management of alcoholic hepatitis. Clinics in liver disease, 2012; 16 (4): 717-736.
16. Soultati A, Dourakis SP, Alexopoulou A, et al. Predicting utility of a Model for End Stage Liver Disease in Alcoholic Liver Disease. W J Gastroenterol 2006; 12: 4.020-4.025.
17. Σουλτάτη Α, Nτουράκης Σ.Π. Η αιτιοπαθογένεια της αλκοολικής ηπατικής νόσου. Ιατρική 2010; 98: 15-23.
18. Vuppalanchi R, Chalasani N. Nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatoheaptitis: selected practical issues in their evaluation and management. Hepatology 2009; 49: 306-17.

Νοέμβριος 2014