Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και οστεοπόρωση

Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ): CΗ ΧΑΠ είναι μια συχνή νόσος που μπορεί να προληφθεί και να αντιμετωπιστεί και χαρακτηρίζεται από επίμονο περιορισμό της ροής του αέρα, που είναι κατά κανόνα προοδευτικός και συνδέεται με υπερβολική χρόνια φλεγμονώδη απάντηση των αεραγωγών και των πνευμόνων σε βλαπτικά σωματίδια ή αέρια.

Γράφει ο
Ιωάννης Π. Δαυλόπουλος
Πνευμονολόγος
Β΄ Πνευμονολογική Κλινική ΥΓΕΙΑ

• Οι παροξύνσεις και τα συνυπάρχοντα νοσήματα συμβάλλουν στη συνολική βαρύτητα της νόσου σε κάθε ασθενήE (GOLD 2014). Χαρακτηριστικό της νόσου είναι η απόφραξη των αεραγωγών του πνεύμονα, μειώνοντας τη ροή του αέρα κατά την εκπνοή και παγιδεύοντας αέρα στους πνεύμονες. Αυτή η παγίδευση του αέρα οδηγεί σταδιακά σε διάταση και καταστροφή τους. Οι αεραγωγοί χάνουν την ελαστικότητά τους και παραμορφώνονται. Ο ιστός μεταξύ των κυψελίδων, που είναι πλούσιος σε αιμοφόρα αγγεία, καταστρέφεται. Εξαιτίας της φλεγμονής το τοίχωμα των βρόγχων διογκώνεται από το οίδημα και αποφράσσεται. Οι βρόγχοι συγχρόνως γεμίζουν από εκκρίσεις παχύρευστες σαν τη βλέννη. Έτσι οι κυψελίδες δεν μπορούν να αποβάλλουν τον παγιδευμένο αέρα και διατείνονται συνεχώς, μέχρι να καταστραφούν. Τα συμπτώματα της ΧΑΠ είναι δύσπνοια, βήχας, παραγωγή πτυέλων, μείωση αναπνευστικής ικανότητας (δύσπνοια κόπωσης, που προοδευτικά εξελίσσεται), αναπνευστικός συριγμός, αίσθημα σύσφιγξης στο θώρακα.
• Άσθμα: CΤο άσθμα είναι μια ετερογενής νόσος, που συνήθως χαρακτηρίζεται από χρόνια φλεγμονή των αεραγωγών. Ορίζεται από το ιστορικό των συμπτωμάτων του αναπνευστικού, όπως συριγμός, δύσπνοια, θωρακική δυσφορία και βήχας, τα οποία ποικίλλουν ως προς το χρόνο και τη βαρύτητα, σε συνδυασμό με μεταβαλλόμενο περιορισμό της εκπνευστικής ροής του αέραE (GINA 2014).

• Σύνδρομο Αλληλοεπικάλυψης Άσθματος – ΧΑΠ (ACOS): Το ACOS χαρακτηρίζεται από επίμονο περιορισμό της ροής του αέρα με αρκετά χαρακτηριστικά που συνήθως συσχετίζονται με το άσθμα και αρκετά χαρακτηριστικά που συνήθως συσχετίζονται με τη ΧΑΠ. Ως εκ τούτου, το ACOS προσδιορίζεται από τα κοινά χαρακτηριστικά που μοιράζεται τόσο με το άσθμα όσο και με τη ΧΑΠ.

Η ΧΑΠ ταξινομείται ως απλή χρόνια βρογχίτιδα, χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα, πνευμονικό εμφύσημα.

Γενικότερα για τη ΧΑΠ:

• Το συχνότερο αίτιο της ΧΑΠ είναι το κάπνισμα. Τη νόσο θα αναπτύξουν περίπου ένας στους πέντε καπνιστές.
• Σε αρχικά στάδια της ΧΑΠ ο πιο ευαίσθητος τρόπος διάγνωσης είναι η εξέταση της πνευμονικής λειτουργίας. Στα αρχικά στάδια βρίσκουμε ελαττωμένη ταχύτητα ροής με μικρότερους πνευμονικούς όγκους, ακολουθούμενη από ελάττωση του βίαια εκπνεόμενου αέρα στο πρώτο δευτερόλεπτο (FEV1) <70% της προβλεπόμενης τιμής.
• Στη ΧΑΠ συχνά χρησιμοποιείται η εκτίμηση της σύστασης του σώματος και του ποσοστού του λίπους (%BF), αλλά και της άλιπης μάζας (FFM), γιατί το βάρος παίζει σημαντικό ρόλο στην εξέλιξη και την πορεία της νόσου, καθώς οι ασθενείς με ΧΑΠ έχουν συχνά χαμηλή συνολική σωματική οστική πυκνότητα και είναι συνεχώς σε κίνδυνο για κατάγματα.
• Αξιολόγηση της σύνθεσης των μαλακών ιστών καθώς και της οστικής πυκνότητας γίνεται με: 1. Δείκτη μάζας σώματος (αν είναι μικρότερος από 20 kg/m2, ο κίνδυνος για εμφάνιση θανάσιμων επιπλοκών αυξάνει). 2. Βιοηλεκτρική εμπέδηση. 3. Απορροφησιομετρία ακτίνων Χ. 4. Δερματοπτυχομέτρηση. 5. Ανθρωπομετρία με βασικότερο δείκτη τη μέτρηση του μέσου βραχιόνιου μυός.

Οι ασθενείς με ΧΑΠ έχουν χαμηλότερα επίπεδα σωματικής δραστηριότητας σε σχέση με συνομήλικους υγιείς, ενώ έχει βρεθεί ότι η αυξημένη σωματική δραστηριότητα σε ασθενείς με ΧΑΠ εξουδετερώνει τους δείκτες φλεγμονής.
Τα άτομα που πάσχουν από ΧΑΠ παρουσιάζουν πλημμελή διατροφή και, ανάλογα με τα συμπτώματά τους, κατατάσσονται σε έναν από τους δύο τύπους:

1. Στον βρογχιτιδικό ασθενή, που χαρακτηρίζεται από πληθωρικότητα, υποξυγοναιμία – υπερκαπνία.
2. Σε αυτόν που έχει πνευμονικό εμφύσημα και χαρακτηρίζεται από αδυναμία και απώλεια βάρους (πιο συνήθης τύπος, 70%).

Παράγοντες υποθρεψίας σε ασθενή με ΧΑΠ είναι η αδυναμία, οι αυξημένες ενεργειακές και πρωτεϊνικές απαιτήσεις λόγω υπερμεταβολισμού, η συχνή προσβολή από λοιμώξεις λόγω πτώσης του ανοσοποιητικού συστήματος, οι αναπνευστικές δυσκολίες (πίεση στο διάφραγμα), η δυσάρεστη γεύση λόγω υπερπαραγωγής πτυέλων ή συχνής χορήγησης φαρμάκων. Συνιστάται ειδικό διαιτολόγιο για άμεση κάλυψη των πρωτεϊνικών και ενεργειακών τους αναγκών, αλλά και διαιτητική κάλυψη σε βιταμίνες όπως η D, που βελτιώνει την οστεοπόρωση που εμφανίζουν αρκετοί ασθενείς με ΧΑΠ, καθώς παίζει καθοριστικό ρόλο στο μεταβολισμό του ασβεστίου, που είναι βασικό συστατικό των οστών.

Η ΧΑΠ χαρακτηρίζεται από συστηματική φλεγμονή, συστηματικές συνέπειες, πολλές χρόνιες και περίπλοκες συνοδές συννοσηρότητες. Η φλεγμονή δεν περιορίζεται μόνο στον πνεύμονα, γι? αυτό η ΧΑΠ εμφανίζει τοπικές και συστηματικότερες επιδράσεις, ο μηχανισμός των οποίων πιστεύεται πως σχετίζεται με αυξημένη συστηματική φλεγμονή και οξειδωτικό στρες. Έχει προταθεί η ΧΑΠ να μετονομαστεί σε συστηματικό φλεγμονώδες σύνδρομο. Δείκτες φλεγμονής που αυξάνονται στη ΧΑΠ: CRP, TNF-a, το ινωδογόνο, η φερριτίνη, ο αριθμός λευκοκυττάρων.

Συννοσηρότητες της ΧΑΠ είναι η φθορά σκελετικών μυών, η καχεξία με απώλεια άλιπης μάζας, ο καρκίνος πνεύμονα (4,7%), η οστεοπόρωση (32%-70%), η πνευμονική υπέρταση, η ισχαιμική καρδιοπάθεια (20,1%), η νορμοκυτταρική αναιμία, ο σακχαρώδης διαβήτης (2,9%)-μεταβολικό σύνδρομο, η αποφρακτική άπνοια κατά τον ύπνο, η κατάθλιψη (22%).

Οστεοπόρωση
Ο επιπολασμός φτάνει μέχρι και το 70%. Αυτό φαίνεται εν μέρει ανεξάρτητο από τη χρήση κορτικοστεροειδών. Σχετίζεται με αυξημένα επίπεδα TNF-a και ιντερλευκίνης -1. Αυτά διεγείρουν τη διαφοροποίηση των μακροφάγων προς τους οστεοκλάστες μέσω των μεσεγχυματικών κυττάρων που απελευθερώνουν τον ενεργοποιητή του υποδοχέα του πυρηνικού παράγοντα k υποκαταστάτη Β, ένα μέλος της υπεροικογένειας του TNF-a. Υψηλά επίπεδα TNF-a βρίσκονται στην οστεοπόρωση που σχετίζεται με τη μεταεμμηνοπαυσιακή κατάσταση, καθώς και τη ΧΑΠ.

Άλλοι παράγοντες είναι: η καθιστική ζωή, ο χαμηλός δείκτης μάζας σώματος και τα χαμηλά επίπεδα άλιπης μάζας σώματος, η μειωμένη λειτουργία των γονάδων (τόσο λόγω ηλικίας όσο και λόγω καπνίσματος), ο υποσιτισμός.
Η ΧΑΠ αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για οστεοπόρωση και σε άνδρες. Επιπλέον η σχετιζόμενη με τη ΧΑΠ φλεγμονή, η ανεπάρκεια της βιταμίνης D και η συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών ενισχύουν τη συνεχιζόμενη καταστροφή του ιστού.

Η οστεοπόρωση με τη σειρά της μπορεί να προκαλέσει κατάγματα ευθαυστότητας, που περιορίζουν την κινητικότητα και ευνοούν την περαιτέρω αύξηση της νοσηρότητας και της θνητότητας. Τα συμπιεστικά σπονδυλικά κατάγματα και τα κατάγματα θώρακος σε ασθενείς με ΧΑΠ, μπορούν να επιβαρύνουν περαιτέρω την αναπνευστική λειτουργία και να ενισχύσουν τις εξάρσεις της νόσου.

Η έγκαιρη πρόληψη και η θεραπεία της οστεοπόρωσης στη ΧΑΠ είναι πολύ σημαντική και θα πρέπει να βασίζεται σε ολοκληρωμένα μοντέλα αξιολόγησης κινδύνου, όπως το FRAX, που λαμβάνουν υπόψη την οστική πυκνότητα και το ιστορικό καταγμάτων.

Το FRAX είναι ένας υπολογιστικός αλγόριθμος που παρέχει μοντέλα για την εκτίμηση της πιθανότητας κατάγματος σε άνδρες και γυναίκες από τις παρεχόμενες πληροφορίες, όπως η ηλικία, το φύλο, ο ΔΜΣ, προϋπάρχον κάταγμα, το κάπνισμα και η κατάχρηση αιθανόλης.

Bιβλιογραφία

Pobeha P, Lazurova I, Tkacova – Vnitrni? R. Osteoporosis in chronic obstructive pulmonary disease. ncbi.nlm.nih.gov, 2010.
Jorgensen NR, Schwarz P. Osteoporosis in chronic obstructive pulmonary disease patients. journals.lww.com, 2008.
Lehouck A, Boonen S, Decramer M. COPD, bone metabolism, and osteoporosis. Chest, 2011; journal.publications.chestnet.org.
Balzarini L, Mancini C, Mouzakiti P. Osteoporosis associated with chronic obstructive pulmonary disease and other respiratory diseases. europepmc.org, 2011.
Maggi S, Siviero P, Gonnelli S, et al. Osteoporosis risk in patients with chronic obstructive pulmonary disease: the EOLO study. Journal of Clinical, 2009 – Elsevier / Chest. 2011; 139(3): 648-657. doi: 10.1378/chest.10-1.427.
ΧΑΠ και συνοσηρότητες. Πνεύμων, 2010; Τεύχος 1, Ιανουάριος – Μάρτιος.

Φεβρουάριος 2016