Πολύποδες παχέος εντέρου

Γράφουν οι
Δρ Παύλος Μπενάκης
Γαστρεντερολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης ΥΓΕΙΑ
Κωνσταντίνος Πλαστουργός
Γαστρεντερολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης ΥΓΕΙΑ

Ως πολύποδας χαρακτηρίζεται κάθε προβολή του τοιχώματος του παχέος εντέρου εντός του αυλού του. Ο γενικός αυτός ορισμός περιλαμβάνει πληθώρα βλαβών, οι οποίες προέρχονται τόσο από τον βλεννογόνο όσο και από τους λοιπούς χιτώνες του εντερικού τοιχώματος. Εδώ θα ασχοληθούμε με τους πολύποδες που εξορμώνται από τον βλεννογόνο, οι οποίοι αποτελούν και την πλειονότητα. Η ταξινόμησή τους μπορεί να γίνει με βάση το μέγεθος (μικροί – μεγάλοι), τη θέση (αριστερό – δεξί κόλον), τη μορφολογία (επίπεδοι – έμμισχοι) ή με βάση τον ιστολογικό τύπο που αποτελεί και την πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη μορφή.

Οι κατηγορίες πολυπόδων που εξορμώνται από τον βλεννογόνο, είναι:

• υπερπλαστικοί / οδοντωτοί,
• αμαρτώματα,
• φλεγμονώδεις,
• αδενώματα.

Συνήθως οι πολύποδες είναι ασυμπτωματικοί. Σπανιότερα, ανάλογα με τη θέση και το μέγεθός τους μπορεί να προκαλέσουν αιμορραγία, τεινεσμό ή εντερική απόφραξη.

• Οι υπερπλαστικοί πολύποδες είναι συνήθως μικροί (<5mm), με ομαλή επιφάνεια και μπορεί να είναι μονήρεις ή πολλαπλοί. Απαντώνται συχνότερα στο αριστερό κόλον και δεν εξαλλάσσονται σε καρκίνο. Δεν είναι πάντα εύκολη η διάκρισή τους από τους λοιπούς τύπους πολυπόδων και έτσι αφαιρούνται κατά κανόνα κατά την κολονοσκόπηση με λαβίδα βιοψίας. Οι οδοντωτοί αποτελούν μια ομάδα που τα τελευταία χρόνια έχει λάβει μεγάλη προσοχή. Η πρόοδος στον τομέα της ενδοσκόπησης με την έλευση των ενδοσκοπίων υψηλής ευκρίνειας οδήγησε σε αύξηση της συχνότητας ανεύρεσης οδοντωτών πολυπόδων και την καλύτερη κατανόηση της εξέλιξής τους. Πρόκειται για λείους, επίπεδους πολύποδες, που απαντώνται κατά κύριο λόγο στο δεξί κόλον και συχνά καλύπτονται από βλέννα. Είναι εύκολο να ξεφύγουν κατά την ενδοσκόπηση ακριβώς γιατί δεν προβάλλουν εντός του αυλού και η ενδοσκοπική τους εικόνα διαφέρει λίγο από τον γύρω φυσιολογικό βλεννογόνο. Μπορούν να λάβουν μεγάλες διαστάσεις εκτεινόμενοι επί του εντερικού βλεννογόνου χωρίς να προβάλλουν αναλόγως εντός του αυλού. Λόγω του υψηλού ποσοστού κακοήθους εξαλλαγής, οι οδοντωτοί πολύποδες πρέπει να αφαιρούνται πλήρως ενδοσκοπικά.
• Τα αμαρτώματα είναι μια ετερογενής ομάδα πολυπόδων, που σχηματίζονται από την υπερπλασία ή υπερτροφία διαφόρων τμημάτων του εντερικού τοιχώματος. Σε αυτούς ανήκουν οι νεανικοί πολύποδες, που συνήθως είναι μονήρεις και απαντώνται κυρίως στο αριστερό κόλον. Εμφανίζονται συνήθως κατά την παιδική ή την εφηβική ηλικία, χωρίς να αποκλείεται η τυχαία ανεύρεσή τους σε μεγαλύτερες ηλικίες κατά τον προληπτικό έλεγχο. Μπορεί να εκδηλωθούν με αιμορραγία από το ορθό ή με πρόπτωση δια του δακτυλίου και η αντιμετώπισή τους είναι η ενδοσκοπική αφαίρεση. Πολλαπλοί αμαρτωματώδεις πολύποδες απαντώνται στο σύνδρομο Peutz – Jeghers. Πρόκειται για μια κληρονομούμενη νόσο, που χαρακτηρίζεται από υπέρχρωση του δέρματος και ανάπτυξη πολλαπλών πολυπόδων σε όλα τα τμήματα του εντέρου, ιδίως στο λεπτό έντερο (60%-90%). Στο παχύ έντερο εμφανίζονται σε ποσοστό 50%-65%. Περισσότεροι από τους μισούς αυτούς ασθενείς θα εμφανίσουν συμπτώματα συνέπεια των πολυπόδων, όπως εγκολεασμό, απόφραξη, μικροσκοπική ή μακροσκοπική αιμορραγία. Λόγω υψηλού κινδύνου εμφάνισης καρκίνου, οι ασθενείς με σύνδρομο Peutz – Jeghers ξεκινούν να υποβάλλονται σε ενδοσκοπικό έλεγχο από την ηλικία των 8-10 ετών. Κατά την ενδοσκόπηση συνιστάται η αφαίρεση όλων των πολυπόδων που είναι μεγαλύτεροι από 5 mm. Άλλα σπανιότερα σύνδρομα αμαρτωματωδών πολυπόδων αποτελούν το σύνδρομο Cowden και το σύνδρομο Cronkhite – Canada.
• Οι φλεγμονώδεις πολύποδες μπορεί να είναι επίπεδοι ή έμμισχοι και συνήθως έχουν μέγεθος <2 εκ. Δημιουργούνται σαν το αποτέλεσμα του τραυματισμού και της αναγέννησης του βλεννογόνου, όπως σε ελκωτικές βλάβες από λήψη ΜΣΑΦ ή σε ΙΦΝΕ. Πρόκειται για πολύποδες που δεν εξαλλάσσονται σε κακοήθεια και δεν απαιτούν κάποια αντιμετώπιση, εκτός κι αν προκαλούν συμπτώματα. Σε αυτή την περίπτωση συνιστάται η ενδοσκοπική αφαίρεσή τους. Σε ασθενείς με ΙΦΝΕ χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή κατά τον χαρακτηρισμό αυτών των πολυπόδων, λόγω της συχνής εμφάνισής τους σε περιοχές του βλεννογόνου όπου συνυπάρχουν δυσπλαστικές αλλοιώσεις.
• Τα αδενώματα αποτελούν τη συχνότερη μορφή πολυπόδων. Έχουν κατά καιρούς προταθεί διάφοροι τρόποι ταξινόμησης τους με βάση τα ενδοσκοπικά χαρακτηριστικά τους. Συχνότερα χρησιμοποιούμενη είναι η ταξινόμηση κατά Paris (Εικόνα 1). Ο κυριότερος παράγοντας κινδύνου για την εμφάνισή τους είναι η ηλικία, με την ανεύρεσή τους να κυμαίνεται από 25% στην ηλικία των 20-30 ετών έως 50% στην ηλικία των 70 ετών. Οι άντρες υπερτερούν των γυναικών σε ποσοστά εμφάνισης αδενωμάτων. Συνήθως τα αδενώματα είναι ασυμπτωματικές βλάβες που ανακαλύπτονται τυχαία κατά τη διενέργεια προληπτικής κολονοσκόπησης. Αποτελούν δυνητικά προκαρκινικές βλάβες, αλλά δεν εξελίσσονται όλα σε κακοήθεια. Η διάκριση των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών του κάθε αδενώματος και η πρόγνωσή του κατά πόσο ένα συγκεκριμένο αδένωμα μπορεί να εξελιχθεί σε καρκίνο αποτελούν σημαντικό πεδίο της σύγχρονης έρευνας. Ιστολογικά χαρακτηρίζονται ως σωληνώδη, λαχνωτά και σωληνολαχνωτά, με χαμηλόβαθμη ή υψηλόβαθμη δυσπλασία. Συχνότερα είναι τα σωληνώδη που αποτελούν το 70%-80% των αδενωμάτων, με τους δύο άλλους τύπους να ευθύνονται για ισόποσα για το υπόλοιπο 20%-30%. Εξ ορισμού τα αδενώματα έχουν κάποιο βαθμό δυσπλασίας και όσο μεγαλύτερος ο βαθμός της δυσπλασίας, τόσο αυξάνεται ο κίνδυνος εξέλιξης σε κακοήθεια. Η ανίχνευσή τους γίνεται με την ενδοσκόπηση και τη λήψη βιοψιών. Η αντιμετώπιση συνίσταται στην ενδοσκοπική αφαίρεσή τους. Μικρά αδενώματα (<5 mm) μπορούν να αφαιρεθούν με τη λαβίδα βιοψίας. Για μεγαλύτερα αδενώματα συνιστάται η πολυπεκτομή με βρόχο. Σε αυτή ο πολύποδας συλλαμβάνεται με ένα βρόχο, που διέρχεται από το κανάλι του ενδοσκοπίου, και κόβεται είτε ψυχρά είτε με εφαρμογή ρεύματος που παρέχεται από ένα μηχάνημα διαθερμίας. Σε μεγαλύτερους πολύποδες γίνεται προ της εκτομής, υποβλεννογόνια έγχυση φυσιολογικού ορού, ώστε ο πολύποδας να απομακρυνθεί από τα βαθύτερα στρώματα του εντερικού τοιχώματος και να προληφθεί η θερμική βλάβη του εντέρου κατά την εκτομή. Μεγάλοι πολύποδες συχνά δεν είναι δυνατόν να αφαιρεθούν n᾽ block. Σε αυτές τις περιπτώσεις γίνεται τμηματική αφαίρεση του πολύποδα. Ο χρόνος επανελέγχου του ασθενούς μετά από πολυπεκτομή είναι συνάρτηση του τύπου του πολύποδα (αδένωμα – υπερπλαστικός), του αριθμού των πολυπόδων που αφαιρέθηκαν και του ιστολογικού τους τύπου.

Από τα παραπάνω είναι σαφής η συμβολή της ενδοσκόπησης τόσο στην ανίχνευση των πολυπόδων του παχέος εντέρου όσο και στην ταξινόμηση και αντιμετώπισή τους. Ο προληπτικός έλεγχος με κολονοσκόπηση ξεκινά στην ηλικία των 45 ετών (σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, χωρίς οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του παχέος εντέρου) και ο κάθε επανέλεγχος καθορίζεται με βάση τα εκάστοτε ευρήματα. Σε περίπτωση συμπτωματικών ασθενών (π.χ. αιμορραγία – κοιλιακό άλγος – χρόνια διάρροια), η σύσταση ή μη για κολονοσκόπηση εξατομικεύεται. Σε περίπτωση οικογενειακού ιστορικού καρκίνου του παχέος εντέρου η πρώτη ενδοσκόπηση συνίσταται να γίνεται 10 χρόνια νωρίτερα από την ηλικία εμφάνισης της κακοήθειας στον συγγενή.

Bιβλιογραφία

van Lier MG, Wagner A, Mathus-Vliegen EM, et al. High cancer risk in Peutz-Jeghers syndrome: a systematic review and surveillance recommendations. Am J Gastroenterol 2010; 105: 1.258.

Rex DK, Ahnen DJ, Baron JA, et al. Serrated lesions of the colorectum: review and recommendations from an expert panel. Am J Gastroenterol 2012; 107: 1.315.

Ben Q, An W, Jiang Y, et al. Body mass index increases risk for colorectal adenomas based on meta-analysis. Gastroenterology 2012; 142: 762.

Rex DK, Lehman GA, Hawes RH, et al. Screening colonoscopy in asymptomatic average-risk persons with negative fecal occult blood tests. Gastroenterology 1991; 100: 64.

Butterly LF, Chase MP, Pohl H, Fiarman GS. Prevalence of clinically important histology in small adenomas. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 343.

Bond JH. Polyp guideline: diagnosis, treatment, and surveillance for patients with colorectal polyps. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3.053.

Νοέμβριος 2022