Χειρουργική χωρίς τομές η αρχή μιας νέας εποχής;

Ο σύγχρονος άνθρωπος όταν αρρωσταίνει, απαιτεί από τον γιατρό του να περάσει την αρρώστεια του όσο πιο ανώδυνα γίνεται και να γίνει όσο το δυνατόν συντομότερα καλά.

Γράφουν οι
Δημήτριος Τσακαγιάννης
Χειρουργός
Ηλίας Σκοτινιώτης
Γαστρεντερολόγος
Μάϊος 2007

Κάθε τόσο αναπτύσσονται νέες επεμβατικές, λιγότερο επώδυνες, μέθοδοι που απλουστεύουν, η καθιστούν περιττές τις εγχειρήσεις. Η πρωτοπορία ανήκει στους γαστρεντερολόγους που με τα γαστροσκόπια και τα κολονοσκόπιά τους προέβησαν σε αφαιρέσεις καλοήθων κυρίως όγκων του στομάχου και του παχέος εντέρου.

Αργότερα αναπτύχθηκε η λαπαροσκοπική χειρουργική που επιτυγχάνει την αφαίρεση παθολογικών ενδοκοιλιακών οργάνων διαμέσω μικρών τομών στο κοιλιακό τοίχωμα. Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής έγιναν αμέσως αντιληπτά, γιατί ο μετεγχειρητικός πόνος ελλατώθηκε σημαντικά, όπως και ο χρόνος νοσηλείας. Πρόσφατα μία νέα χειρουργική τεχνική γνωρίζει μεγάλο ερευνητικό ενδιαφέρον. Η ενδοσκοπική χειρουργική δια μέσω φυσικών οπών, ή Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) αποτελεί την πλέον σύγχρονη τεχνική ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής για παθήσεις της κοιλίας. Η τεχνική αυτή καταργεί τελείως τις τομές δέρματος, γιατί κατά την εισαγωγή των χειρουργικών εργαλείων χρησιμοποιεί φυσικές οπές του ανθρωπίνου σώματος, όπως του στόματος, του πρωκτού και του κόλπου της γυναίκας.

Η μέθοδος NOTES συνδυάζει τη «γαστρεντερολογική» με τη «χειρουργική» τεχνική. Δηλαδή η επέμβαση ξεκινάει σαν μία απλή γαστροσκόπηση. Στη συνέχεια το ενδοσκόπιο δημιουργεί μια μικρή οπή στο στομάχι, το διαπερνά και εισάγεται μέσα στην περιτοναική κοιλότητα. Με ειδικά εργαλεία που φέρει μαζί του το ενδοσκόπιο μπορούν να αφαιρεθούν πάσχοντα όργανα (π.χ. σκωληκοειδής απόφυση, χοληδόχος κύστη) και να εξέλθουν με την αντίστροφη πορεία από την στοματική κοιλότητα. Η μικρή οπή στο στομάχι κλείνει με ειδικά clips από το γαστροσκόπιο. Με τον τρόπο αυτό η επέμβαση λαμβάνει χώρα χωρίς καμμία ουσιαστικά εξωτερική τομή! Εκτός από το στομάχι άλλες «φυσικές οπές» που μπορούν να χρησιμοποιηθούν είναι το παχύ έντερο και ο κόλπος στις γυναίκες. (Εικόνα 1 και 2)

Τα πιθανά ωφέλη για τον ασθενή από την νέα τεχνική NOTES είναι πολλά, εκτός από το άριστο κοσμητικό αποτέλεσμα. Καταρχήν υπάρχει μία σημαντική μείωση του μετεγχειρητικού πόνου επειδή δεν υπάρχουν τομές στο κοιλιακό τοίχωμα. Επίσης η ποσότητα γενικής αναισθησίας που χορηγείται είναι σημαντικά μειωμένη ακόμη και σε σύγκριση με την λαπαροσκόπηση. Αναμένεται επίσης να είναι κατά πολύ μικρότερη και η καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος που παρατηρείται μετά την επέμβαση. Ολα αυτά συνεπάγονται ελλατωμένη χρήση μετεγχειρητικών παυσιπόνων, γρηγορότερη ανάνηψη αμέσως μετά την επέμβαση και ταχύτερη ανάρρωση από το χειρουργείο. Με την τεχνική αυτή είναι πιθανόν στο μέλλον πολλές επεμβάσεις να γίνονται σε εξωτερική βάση, χωρίς ανάγκη νοσηλείας με χορήγηση μικρών δόσεων αναισθητικών φαρμάκων και σε ένα ειδικά διαμορφωμένο χώρο που θα θυμίζει μία εξελιγμένη αίθουσα ενδοσκοπήσεων.

Η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται μόνο πειραματικά σε εξειδικευμένα κέντρα του εξωτερικού. Υπάρχουν αναφορές για τέλεση μικρού αριθμού διαγαστρικών NOTES σκωληκοειδεκτομών σε ανθρώπους από μία ομάδα στην Ινδία.

Στο νοσοκομείο μας ιατροί δύο διαφορετικών ειδικοτήτων (χειρουργοί: Δ. Τσακαγιάννης και Δ. Λινός και γαστρεντερολόγοι: Η. Σκοτινιώτης και Γ. Καλλιμάνης) συνεργάστηκαν και δημιούργησαν μία ομάδα που διενήργησε πειράματα σε χοίρους εφαρμόζοντας τη χειρουργική NOTES για διάφορες επεμβάσεις. Διενεργήθησαν με επιτυχία βιοψία ήπατος, χολοκυστεκτομή, γυναικολογικές επεμβάσεις και μερική σπληνεκτομή.

Η ομάδα μας επιβεβαίωσε τα αποτελέσματα των διαγαστρικών προσπελάσεων NOTES και για πρώτη φορά στη βιβλιογραφία χρησιμοποιήσαμε τον κόλπο ως πύλη εισόδου του ενδοσκοπίου και διενεργήσαμε διακολπική NOTESχολοκυστεκτομή σε ομάδα πειραματοζώων. Όλες οι επεμβάσεις NOTESδιενεργήθηκαν με επιτυχία, ευκολία, ταχύτητα και χωρίς τον τραυματισμό εγγύς οργάνων. (Εικόνα 4)

Η τεχνολογία στον τομέα των ενδοσκοπήσεων και ειδικότερα της NOTESεξελίσσεται με ταχύτατους ρυθμούς. Νέα εύκαμπτα ενδοσκόπια πολλαπλών αυλών με αυτονομία κίνησης των ειδικών εργαλείων που διέρχονται από αυτά, νέου τύπου ενδοσκοπικές λαβίδες, ψαλίδια, συρραπτικά ιστών τα οποία περνούν από τα κανάλια του ενδοσκοπίου και νέα εργαλεία σύγκλισης της γαστροτομής είναι έτοιμα να δοκιμαστούν κλινικά σε ανθρώπους και να πάρουν την έγκριση για ευρεία εφαρμογή τα επόμενα 2-3 χρόνια.

Η αλματώδης εξέλιξη της τεχνολογίας θα είναι καθοριστική για την εφαρμογή της χειρουργικής NOTES στους ανθρώπους. Οπως την τελευταία δεκαετία η λαπαροσκοπική χειρουργική αποτέλεσε την επανάσταση στην γενική χειρουργική, σήμερα είναι πιθανόν να βλέπουμε την ανατολή μιας νέας εποχής, της χειρουργικής NOTES, της «χειρουργικής χωρίς τομές». (Εικόνα 5 και 6)