Υπογονιμότητα και αποβολές πρώτου τριμήνου

Η υπογονιμότητα αποτελεί ένα μεγάλο και συνεχώς αυξανόμενο κοινωνικό πρόβλημα, δεδομένου ότι αφορά σχεδόν στο 20% των ζευγαριών αναπαραγωγικής ηλικίας και στο 40% – 50% των περιπτώσεων οφείλεται στον άνδρα. Παρά την εξέλιξη των διαγνωστικών μεθόδων, το μεγαλύτερο ποσοστό της ανδρικής υπογονιμότητας παραμένει αδιευκρίνιστο, με αποτέλεσμα να χαρακτηρίζεται «ιδιοπαθής» και να αντιμετωπίζεται εμπειρικά.

Γράφουν οι
Νικηφόρος Καπράνος
Παθολογοανατόμος, ΜΗΤΕΡΑ
Δημοσθένης Κοτρονιάς
Γυναικολόγος, ΜΗΤΕΡΑ

Η συμβολή παθογόνων οργανισμών στην παθογένεια της υπογονιμότητας δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί, διότι αφορά κυρίως σε ενδοκυττάριους παράγοντες που δεν μπορούν να αναπτυχθούν σε καλλιέργειες και γίνεται να πιστοποιηθούν μόνο με μοριακές τεχνικές. Σημαντική ώθηση στη διερεύνηση και στην αντιμετώπιση του θέματος έδωσε δημοσίευσή μας, κατά την οποία με την τεχνική PCR ανιχνεύθηκε DNA ιών της ομάδας του έρπητα (HSV, CMV, EBV) σε 64 από 113 δείγματα σπέρματος (56,6%) ανδρών με υπογονιμότητα (πίνακας 1).

Ο συχνότερος από αυτούς (49,5%) ήταν ο ιός του απλού έρπητα (HSV) και η σημασία του για την υπογονιμότητα ήταν μεγαλύτερη, δεδομένου ότι η παρουσία του σχετιζόταν σημαντικά με μείωση του αριθμού (P=0,000003) και ελάττωση της κινητικότητας των σπερματοζωαρίων (P=0,0054). Η παρουσία των παραπάνω ιών δεν είχε καμιά σχέση με την ύπαρξη βλαβών στα έξω γεννητικά όργανα, γνωστών ως γεννητικός έρπης.

Άλλοι ερευνητές έχουν ανιχνεύσει με PCR HSV DNA στο σπέρμα ανδρών με γεννητικό έρπητα (47% των περιπτώσεων). Εντούτοις παρέμενε ερώτημα αν πράγματι το σπερματοζωάριο αυτό καθεαυτό προσβάλλεται από τον ιό ή αν απλώς το σπέρμα μεταφέρει παθητικά μολυσμένα από ιούς κύτταρα κατά τη δίοδό του από τη σπερματοφόρο οδό. Το ερώτημα αυτό έλαβε απάντηση από την ερευνητική μας ομάδα, με τον εντοπισμό του HSV στην κεφαλή και στον αυχένα του σπερματοζωαρίου, με την τεχνική του in situ υβριδισμού (εικόνα 1). Σε πρόσφατη μελέτη οι Bocharova και συν. επιβεβαίωσαν με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο την εντός του σπερματοζωαρίου παρουσία HSV, όπου διαπίστωσαν την παρουσία ιικών καψιδίων στην κεφαλή του σπερματοζωαρίου (εικόνα 2).

Αποβολή πρώτου τριμήνου

Η αποβολή πρώτου τριμήνου αποτελεί τη συχνότερη επιπλοκή της κύησης και συμβαίνει στο 75% των γυναικών που συλλαμβάνουν. Η πλειονότητα των αποβολών (50% περίπου) παραμένει κλινικώς αδιάγνωστη, γιατί συμβαίνει πολύ πρώιμα, λίγο πριν ή κατά τη διάρκεια της κανονικής έμμηνου ρύσης. Σε ποσοστό 15% – 20% οι κυήσεις αναγνωρίζονται κλινικώς «αυτόματες» αποβολές και σε μικρό ποσοστό εξωμήτριες κυήσεις. Το 5% περίπου των γυναικών που προσπαθούν να συλλάβουν εμφανίζει 2 συνεχόμενες αποβολές, ενώ ποσοστό 1% περίπου εμφανίζει 3 ή και περισσότερες συνεχόμενες αποβολές.

Τα συχνότερα αίτια των αποβολών του κυήματος καταγράφονται συνοπτικά στον πίνακα 2. Η σημασία των ερπητοϊών στην παθογένεια των αποβολών δεν έχει επαρκώς διερευνηθεί, παρά τα σημαντικά επιδημιολογικά δεδομένα σε ορολογικές μελέτες. Σε λίγες μεμονωμένες περιπτώσεις πιστοποιήθηκε η παρουσία CMV στις χοριακές λάχνες πλακούντα, σε περιπτώσεις κυρίως χρόνιας λαχνίτιδος. Η δυσκολία πιστοποίησης των ιών σε υλικό αποβολής μπορεί να οφείλεται στη μαζική απόπτωση των μολυσμένων κυττάρων ή στην εκτεταμένη αιμορραγική νέκρωση του κυήματος. Σύμφωνα με δικές μας παρατηρήσεις, η προσεκτική δειγματοληψία από πολλές περιοχές του υλικού απόξεσης είναι ιδιαίτερα σημαντική για τη λήψη αξιόπιστων αποτελεσμάτων με μοριακή ανάλυση.
Σε εξέταση σημαντικού αριθμού περιπτώσεων αποβολών πρώτου τριμήνου με την τεχνική PCR βρέθηκε ότι σε ποσοστό 47% από αυτές κατά την πρώτη αποβολή ήταν θετικές για HSV ή/και για CMV. Σε περιπτώσεις με 3 ή περισσότερες αποβολές το ποσοστό των θετικών για HSV ή/και για CMV έφτανε στο 70%. Το ποσοστό χλαμυδιακής λοίμωξης του ενδομητρίου ήταν 55% για την πρώτη αποβολή και έφτανε στο 77% σε περιπτώσεις με 3 ή περισσότερες αποβολές.

Περισσότερη μελέτη των ερπητοϊών με την τεχνική του in situ υβριδισμού έδειξε ότι ο HSV εντοπιζόταν κυρίως σε κύτταρα φθαρτού και διάμεσα τροφοβλαστικά κύτταρα (εικόνα 3), εύρημα που υποδηλώνει την πιθανή μετάδοση του ιού στα τροφοβλαστικά κύτταρα κατά τη διαδικασία της εμφύτευσης. Ο CMV με in situ υβριδισμό έχει ανιχνευθεί, εκτός των τροφοβλαστικών κυττάρων, στη θέση εμφύτευσης και σε κύτταρα του φθαρτού καθώς και σε κυτταροτροφοβλαστικά και στρωματικά κύτταρα των χοριακών λαχνών (εικόνα 4).

Όσον αφορά στο μηχανισμό μέσω του οποίου η ερπητική λοίμωξη του ενδομητρίου μπορεί να οδηγήσει σε αποβολή, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη οι ακόλουθοι παράγοντες: Το εύρος της ενεργότητας της ερπητικής λοίμωξης και κατά πόσον αυτή αφορά στην περιοχή εγγύς της θέσης εμφύτευσης. Η ελαφρά μείωση των μηχανισμών κυτταρικής ανοσίας κατά το πρώτο τρίμηνο πιθανότατα ευνοεί την αναζωπύρωση της ερπητικής ή/και της χλαμυδιακής λοίμωξης και εν συνεχεία προκαλεί την έντονη προστατευτική για το κύημα αντίδραση του αμυντικού συστήματος, με αποτέλεσμα τη διαταραχή των φυσιολογικών μηχανισμών εμφύτευσης και ανάπτυξης του εμβρύου και την πρόκληση αποβολής. Στην αναζωπύρωση των ιών συμβάλλει η ελάττωση της άμυνας του οργανισμού της εγκύου, λόγω άγχους, στενοχώριας, θυμού ή πανικού.

Στην εικόνα 5 φαίνονται διαγραμματικά οι πιθανοί μηχανισμοί που εμπλέκονται στη διαδικασία της αποβολής του κυήματος. Οι μηχανισμοί αυτοί οι οποίοι υλοποιούνται κυρίως μέσω των Τ-κυττάρων, των μακροφάγων και των κυττάρων-φονέων (natural killers, NK) του φθαρτού έχουν σκοπό την προστασία του εμβρύου και εφόσον η αναζωπύρωση της λοίμωξης είναι μικρής έκτασης και έντασης, και ενδεχομένως μακράν της θέσης εμφύτευσης, δεν συνεπάγονται απαραίτητα τον θάνατο του κυήματος αλλά μικρή ιστική βλάβη του φθαρτού ή πλακούντα, η οποία μπορεί να προκαλέσει απλώς μικρή αιμόρροια. Εφόσον όμως η αναζωπύρωση της λοίμωξης είναι ικανού βαθμού και απειλητική για το έμβρυο, τότε μέσω των προαναφερθέντων αμυντικών μηχανισμών του οργανισμού επέρχονται η νέκρωση και η αποβολή του εμβρύου.

Όπως και σε άλλες περιπτώσεις, οι μηχανισμοί που εμπλέκονται στις αποβολές είναι ιδιαίτερα πολύπλοκοι και σύνθετοι και για το λόγο αυτό οι ερμηνείες που δίνονται από τους διάφορους ερευνητές είναι κατά κανόνα ελλιπείς. Ο καθένας τονίζει τη σκοπιά από την οποία διερευνά το θέμα. Οι ανοσοβιολόγοι, για παράδειγμα, τονίζουν υπέρμετρα τους αμυντικούς μηχανισμούς σε σχέση με την απόρριψη ή μη του εμβρύου και με την παρουσία των κυττάρων NK στο περιφερικό αίμα, παραγνωρίζοντας τις αιτίες που προκαλούν τις αντιδράσεις του οργανισμού. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να παρασύρονται σε τεχνητούς τρόπους διόρθωσης των «εσφαλμένων» μηχανισμών, οι οποίοι εγκυμονούν σοβαρούς κινδύνους για την υγεία της γυναίκας και του εμβρύου. Κάθε παρέμβαση όμως θα πρέπει να είναι απόλυτα δικαιολογημένη και να γίνεται μόνο μετά την αποκάλυψη του αιτιολογικού παράγοντα που οδηγεί στην αποβολή.
Συνοψίζοντας, σε κάθε περίπτωση αποβολής πρέπει να αναζητούνται τα παθογόνα αίτια (ιοί και μικρόβια) με εξέταση του υλικού απόξεσης της μήτρας με τεχνικές μοριακής ιστοπαθολογίας. Η ίδια μοριακή διερεύνηση μπορεί να γίνει προληπτικά σε σπέρμα, ενδομητρικό ιστό, βιοψία ενδομητρίου ή εναιώρημα κολποτραχηλικών κυττάρων. Η μεγάλη ευαισθησία των μοριακών τεχνικών επιτρέπει τη χρήση οποιουδήποτε εκ των παραπάνω δειγμάτων.
Η ορθή θεραπευτική αντιμετώπιση του ζευγαριού, ανάλογα με το φάσμα των παθογόνων παραγόντων που θα βρεθεί, συμβάλλει στη θεαματική αποκατάσταση της γονιμότητας, στη μείωση της πιθανότητας αποβολής και στην προστασία της υγείας τόσο του ζεύγους όσο και του μελλοντικού εμβρύου.

Ιανουάριςο 2010