Καινοτόμες θεραπείες στην αντιμετώπιση του καρκίνου στα παιδιά και στους εφήβους

Γράφει η
Ελένη Βασιλάτου-Κοσμίδη
Διευθύντρια Ογκολογικού Κέντρου παίδων & εφήβων ΥΓΕΙΑ – ΜΗΤΕΡΑ Παιδιατρική Κλινική

Η πρόοδος στην παιδιατρική ογκολογία σε ανεπτυγμένες χώρες, έχει οδηγήσει στην ίαση σε περισσότερα από 80% (σε ορισμένες μορφές καρκίνου ακόμη και σε 90%) των παιδιών και των εφήβων.

Υπάρχουν ωστόσο νοσήματα στα οποία τα αποτελέσματα εξακολουθούν να μην είναι αισιόδοξα. Επί πολλές δεκαετίες, η κλασική θεραπεία ήταν η χημειοθεραπεία με / ή χωρίς τον συνδυασμό με χειρουργική ή/και με ακτινοθεραπεία.

Η χημειοθεραπεία είχε την πρώτη εφαρμογή σε ασθενή με καρκίνο το 1947, όταν χορηγήθηκε αμινοπτερίνη (συγγενές ανάλογο της μεθοτρεξάτης) σε παιδιά με οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία (ΟΛΛ). Τα χημειοθεραπευτικά αντικαρκινικά φάρμακα έχουν ως βασικό στόχο τα «ταχέως πολλαπλασιαζόμενα κακοήθη κύτταρα», χωρίς πάντοτε επιλογή του είδους του κυττάρου της κακοήθους νόσου (ιστολογική εξέταση) και της εντόπισης της νόσου (αρχικό όργανο, μεταστάσεις). Βεβαίως οι συνδυασμοί, η δοσολογία, και γενικά η επιλογή του τελικού θεραπευτικού πρωτοκόλλου είναι αποτέλεσμα πολλών και μεγάλων μελετών. Επιπλέον, αποτελεί στόχο των πρωτοκόλλων, η εντατικοποίηση ή και η μείωση δόσεων, αριθμού φαρμάκων, τροποποίηση χορήγησης, λαμβάνοντας υπόψη τυχαιοποιημένες μελέτες και τα αποτελέσματα του εκάστοτε πρωτοκόλλου.

Οι καινοτόμες θεραπείες στην παιδιατρική ογκολογία «ακολουθούν» και διδάσκονται από την ογκολογία ενηλίκων ασθενών και αδρά διακρίνονται σε ανοσοθεραπεία και σε «στοχεύουσες» θεραπείες.

Λευχαιμία

• Σε άτομα με χρόνια μυελογενή λευχαιμία (σπάνιος τύπος λευχαιμίας στα παιδιά), αλλά και σε παιδιά με συγκεκριμένο τύπο οξείας λεμφοβλαστικής λευχαιμίας, διαπιστώνεται η σύζευξη (συνένωση) των γονιδίων BCR/ABL. Το 1998, για πρώτη φορά, χορηγήθηκε στοχεύουσα θεραπεία προς τη σύζευξη αυτή με την μορφή του αναστολέα της τυροσινικής κινάσης (ΤΚΙ) imatinib με συνέπεια την καταστροφή των κυττάρων που φέρουν την σύζευξη. Στη συνέχεια, δημιουργήθηκαν δεύτερης (Dasatinib, Nilotinib) και τρίτης γενιάς αναστολείς, όπως το Ponatinib.
• Σε παιδιά με ανθεκτική, σε υποτροπή ή υψηλού κινδύνου ΟΛΛ, η οποία στη διάγνωση πολύ συχνά ανοσοφαινοτυπικά είναι CD19 θετική, μετά την επιλεγμένη χημειοθεραπεία, από το 2014 χορηγείται ανοσοθεραπεία με διπλής ειδικότητας αντίσωμα, το Blinatumomab (εικόνα 1) που δεσμεύει το CD19 στα Β κύτταρα και το CD3 στα Τ και χρησιμοποιείται ως «γέφυρα», πριν από την αλλογενή μεταμόσχευση μυελού των οστών.

Ανάλογη είναι η δράση του Inotuzumab σε ΟΛΛ που είναι CD22 θετική.

• Στις παραπάνω περιπτώσεις ανθεκτικότητας και υποτροπής, το 2017 άρχισε να χρησιμοποιείται κυτταρική ανοσοθεραπεία με CAR T (εικόνα 2) όπου μετά λήψη Τ κυττάρων από τον ασθενή, στο εργαστήριο εφαρμόζεται γονιδιακή τροποποίηση και πολλαπλασιασμός των Τ κυττάρων του ασθενούς και στη συνέχεια χορήγησή τους και χρησιμοποίησή τους εναντίον των κυττάρων της λευχαιμίας του. Η θεραπεία αυτή, μπορεί να αποτελέσει θεραπευτική επιλογή μόνη ή ως «γέφυρα» πριν από την μεταμόσχευση μυελού.
• Σε παιδιά με οξεία μυελογενή λευχαιμία (ΟΜΛ) που φέρουν την μετάλλαξη FLT3 ή ΚΙΤ είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθούν αναστολείς FLT3 (Sorafenib) ή ΤΚΙ αναστολέας (Dasatinib) αντίστοιχα, ως στοχεύουσα θεραπεία.

Λέμφωμα Hodgkin

• Σε παιδιά με λίαν εκτεταμένη νόσο στη διάγνωση, ανθεκτική ή σε υποτροπή, η παρουσία CD30 στον ιστό του όγκου αποτελεί στόχο θεραπευτικό. Το φάρμακο Brentuximab vedotin δρα εναντίον του CD30 και προκαλεί απόπτωση (και τελικά καταστροφή) των κυττάρων Reed Sternberg του Hodgkin. Άλλη επιλογή είναι το Βοrtezomib το οποίο αναστέλλει εκλεκτικά την 26s πρωτεασόμη και το Vorinostat & Panobinοstat που είναι αναστολείς της δεακετυλάσης της ιστόνης.
• Σε παιδιά με λίαν υψηλού κινδύνου λέμφωμα Hodgkin προτείνεται έλεγχος στον ιστό για check- point πρωτεΐνες PD1 και PDL1. Στην πρώτη ομάδα (PD1) χρησιμοποιούνται οι αναστολείς Nivolumab και Pembrolizumab φάρμακα που αναστέλλουν πρωτεΐνες που δεν επιτρέπουν στο ανοσολογικό σύστημα να «επιτεθεί» στα καρκινικά κύτταρα.

Λέμφωμα μη Hodgkin

Στην ομάδα μη Hodgkin λεμφώματος Β προέλευσης στο οποίο διαπιστώνεται η παρουσία CD20 στα κύτταρα του ιστού, η ανταπόκριση στη θεραπεία είναι εξαιρετική και σε συγκεκριμένες υποομάδες, όπως είναι το λέμφωμα Burkitt και το διάχυτο λέμφωμα από μεγάλα κύτταρα (DLBCL), τα ποσοστά ίασης από την νόσο είναι υψηλά.

Σε περιπτώσεις εκτεταμένης, ανθεκτικής ή σε υποτροπή νόσου καθώς και σε ειδική κατηγορία Β λεμφώματος όπως είναι το πρωτοπαθές λέμφωμα μεσοθωρακίου από Β κύτταρα (PMBCL), τα αποτελέσματα δεν είναι τόσο καλά όσο οι υποομάδες που αναφέρθηκαν οπότε η θεραπεία ενισχύεται με Rituximab (αντί CD20 μονοκλωνικό αντίσωμα).

Στον πίνακα που ακολουθεί, συνοψίζονται άλλες καινοτόμες θεραπείες σε ασθενείς με ιστιοκυττάρωση Langerhans, συμπαγείς όγκους και όγκους ΚΝΣ σε παιδιά και εφήβους.