Χειρουργική του θυρεοειδούς: Ακόμα καλύτερα αποτελέσματα

Οι νεότερες εξελίξεις στη χειρουργική του θυρεοειδούς έχουν σαν σκοπό να βελτιώσουν τα μέχρι σήμερα αποτελέσματα, αλλά και να μειώσουν τις επιπλοκές από την επέμβαση αυτή, η οποία ενέχει τέσσερις κινδύνους. Ποιοι είναι αυτοί, όμως, και ποια πρόοδος έχει καταγραφεί στην αντιμετώπισή τους;

Γράφει ο
Δημήτριος Λινός
Γενικός Χειρουργός, Καθηγητής Χειρουργικής Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής Ομίλου ΥΓΕΙΑ

Η χειρουργική του θυρεοειδούς αντιμετωπίζει τέσσερις κινδύνους, που οι σύγχρονες εξελίξεις προσπαθούν να μειώσουν:

1. Διαταραχή της φωνής

Το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, που πορεύεται πολύ κοντά στο λοβό του θυρεοειδούς, είναι υπεύθυνο για τη λειτουργία της φωνητικής χορδής. Στη θυρεοειδεκτομή κινδυνεύουν τα παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα. Όταν η μία φωνητική χορδή δεν λειτουργεί από βλάβη του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, τότε έχουμε βράγχος φωνής. Aν έχουμε βλάβη της λειτουργίας και των δύο παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων, τότε και οι δυο φωνητικές χορδές δεν λειτουργούν, με αποτέλεσμα να έχουμε αδυναμία ομιλίας, αλλά και δυσκολία στην αναπνοή.

Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιείται ο διεγχειρητικός νευροδιεγέρτης για την προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων. Η νευροδιέγερση μπορεί να είναι είτε διακεκομμένη είτε συνεχής. Παρά την ευρεία διάδοση των νευροδιεγερτών στη χειρουργική του θυρεοειδούς, δεν έχει αποδειχθεί ότι το τελικό αποτέλεσμα, δηλαδή το ποσοστό της προσωρινής ή μόνιμης παράλυσης των φωνητικών χορδών, είναι καλύτερο από την κλασική τεχνική της άμεσης επισκόπησης του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου από το μάτι του πεπειραμένου χειρουργού. Σε πρόσφατη εργασία μας που δημοσιεύθηκε σε έγκριτο διεθνές ιατρικό περιοδικό, αποδείξαμε ότι η χρήση του νευροδιεγέρτη δεν είναι απαραίτητη στη θυρεοειδεκτομή.

Το ποσοστό της ετερόπλευρης βλάβης των φωνητικών χορδών είναι 5%-10%, ενώ της αμφοτερόπλευρης βλάβης 2%. Βέβαια, πάρεση της φωνητικής χορδής μπορεί να συμβεί από διάφορες ιώσεις, αλλά και κατά τη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής από άμεση βλάβη των φωνητικών χορδών κατά τη διασωλήνωση και αφαίρεση του τραχειοσωλήνα.

2. Βλάβη των παραθυρεοειδών αδένων

Οι παραθυρεοειδείς αδένες ρυθμίζουν τα επίπεδα ασβεστίου στο αίμα. Ανατομικά είναι τέσσερις και βρίσκονται ανά δύο πάνω στον κάθε λοβό (δεξιό και αριστερό) του θυρεοειδή αδένα, μάλιστα σε διαφορετικές θέσεις σε κάθε ασθενή.

Κατά τη θυρεοειδεκτομή ο πεπειραμένος χειρουργός πρέπει να αναγνωρίσει κάθε έναν παραθυρεοειδή και να τον κρατήσει «ζωντανό».

Τελευταία υπάρχει τεχνολογία φθορισμού των παραθυρεοειδών όταν πέσει πάνω τους ειδικό φως κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Η τεχνολογία αυτή δεν έχει τύχει της ευρείας αποδοχής από τους ειδικούς χειρουργούς και φαίνεται ότι δεν υπερτερεί από την πείρα του χειρουργού του θυρεοειδούς στην αναγνώριση και φυσικά την διάσωση των παραθυρεοειδών.

Το ποσοστό προσωρινού υποπαραθυρεοειδισμού ανέρχεται στο 10% με πολλούς από τους ασθενείς αυτούς να χρειάζεται να νοσηλευθούν ξανά 2-3 ημέρες μετά τη θυρεοειδεκτομή και την έξοδο από το νοσοκομείο. Στις δικές μας σειρές τα ποσοστά υπερπαραθυρεοειδισμού πλησιάζουν το 0%.

3. Ατελής θυρεοειδεκτομή

Σε μετεγχειρητικό έλεγχο πολύ μεγάλου ποσοστού ασθενών που υποβάλλονται σε ολική θυρεοειδεκτομή, αποδεικνύεται ότι δεν έχει αφαιρεθεί ένα μεγάλο μέρος του θυρεοειδούς. Αυτό είναι σημαντικό, κυρίως σε περιπτώσεις καρκίνου του θυρεοειδούς, αλλά και υπερθυρεοειδισμού.

Το αίτιο αυτής της ατελούς αφαίρεσης είναι είτε η απειρία του χειρουργού είτε τις περισσότερες φορές ο φόβος του για τις προηγούμενες επιπλοκές, δηλαδή της διαταραχής της φωνής και των τιμών ασβεστίου, που γίνονται άμεσα αντιληπτές από τον ασθενή και το περιβάλλον του.

Σήμερα ο προεγχειρητικός έλεγχος, τόσο του θυρεοειδούς όσο και των τραχηλικών λεμφαδένων από πεπειραμένο ακτινολόγο, η λεγόμενη χαρτογράφηση του τραχήλου, είναι απαραίτητη εξέταση για τη σωστή αφαίρεση τόσο του θυρεοειδούς όσο και των ύποπτων υπερηχογραφικά τραχηλικών λεμφαδένων.

Βέβαια, η λεγόμενη «ολική θυρεοειδεκτομή» δεν είναι πάντοτε εφικτή όταν κινδυνεύει το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, οπότε η «σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή» είναι η σωστή εγχείρηση. Η αφαίρεση των «κεντρικών» ή «πλάγιων» τραχηλικών λεμφαδένων απαιτεί ιδιαίτερη πείρα από τον χειρουργό του θυρεοειδούς, ώστε να μειωθούν τα ποσοστά «επιμένουσας» νόσου ή «υποτροπιάζουσας», δηλαδή επανεμφάνισης συνήθως καρκίνου του θυρεοειδούς σε τραχηλικούς λεμφαδένες.

Τα ποσοστά υποτροπής του καρκίνου του θυρεοειδούς (ιδίως στους λεμφαδένες) ανέρχονται στο 30%.

4. Αισθητικό αποτέλεσμα

Μια άσχημη τομή και ουλή στον λαιμό μπορεί να θεωρηθεί επιπλοκή της θυρεοειδεκτομής, εκτός από ένα μικρό ποσοστό 4%, όπου το πρόβλημα οφείλεται στον σχηματισμό «χηλοειδούς» από το δέρμα του ασθενούς.

Η κλασική τομή στον λαιμό (τομή Kocher), που γίνεται χαμηλά και είναι μεγάλου μήκους για να μπορέσει ο χειρουργός να φτάσει ψηλά στον λαιμό όπου βρίσκονται ο πυραμοειδής λοβός του θυρεοειδούς, αλλά και τα άνω θυρεοειδικά αγγεία και ο άνω πόλος του θυρεοειδούς, δεν είναι αισθητικά ικανοποιητική προσπέλαση.

Για τον λόγο αυτό τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει και συνεχίζονται προσπάθειες για «Ελάχιστα επεμβατικές θυρεοειδεκτομές» είτε στον τράχηλο είτε μακριά από τον τράχηλο, όπως π.χ. από τη μασχάλη, είτε τελευταία μέσα από το στόμα. Όλες αυτές οι νεότερες τεχνικές έχουν σαν σκοπό τη βελτίωση του αισθητικού αποτελέσματος από την κλασική θυρεοειδεκτομή.

Όταν για πρώτη φορά στην Ευρώπη εισαγάγαμε στο Νοσοκομείο ΥΓΕΙΑ την τεχνική της θυρεοειδεκτομής από τη μασχάλη (με τη βοήθεια Robot DaVinci και ενδοσκοπικά), μπορέσαμε να μελετήσουμε αν οι τεχνικές αυτές προσφέρουν κάτι καλύτερο στον ασθενή από την ελάχιστα επεμβατική ανοιχτή θυρεοειδεκτομή που εισαγάγαμε διεθνώς με το όνομα MINET (Minimally Invasive Non Endoscopic Thyroidectomy).

Οι μελέτες μας, που δημοσιεύθηκαν σε έγκριτα περιοδικά έδειξαν ότι οι περισσότεροι ασθενείς είναι ικανοποιημένοι από την MINET και δεν ενδιαφέρονται για ρομποτική ή άλλη προσπέλαση από τη μασχάλη. Όμως, το σημαντικότερο αποτέλεσμα από την τεχνική μας MINET είναι ότι, εκτός από το άριστο αισθητικό αποτέλεσμα, συνοδεύεται από «πιο ολική» θυρεοειδεκτομή, με μικρότερα ποσοστά κινδύνων και επιπλοκών από τους παραθυρεοειδείς και τα παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα.

Ιούνιος 2019