Πλακώδης Νεοπλασία της Οφθαλμικής Επιφάνειας (OSSN): όταν μια βλάβη στην επιφάνεια του ματιού δεν είναι «ένα απλό πτερύγιο»

Σύγχρονη διάγνωση και εξατομικευμένη αντιμετώπιση της πλακώδους νεοπλασίας της οφθαλμικής επιφάνειας

Γράφει η
Μαρία Πευκιανάκη, MD, MSc, MPH, PhD, FEBOphth
Οφθαλμίατρος – Οφθαλμική Ογκολόγος
Διευθύντρια Οφθαλμο-Ογκολογικού Κέντρου Παίδων & Ενηλίκων ΥΓΕΙΑ

Μια λευκή, ροζ ή ζελατινώδης βλάβη στο «λευκό» του ματιού, ιδιαίτερα κοντά στον κερατοειδή, είναι συχνά καλοήθης. Όταν όμως επιμένει, αυξάνεται, εμφανίζει ασυνήθιστα αγγεία ή δεν έχει την τυπική εικόνα ενός πτερυγίου, χρειάζεται προσεκτική και εξειδικευμένη αξιολόγηση. Μία από τις διαγνώσεις που πρέπει να αποκλειστούν είναι η πλακώδης νεοπλασία της οφθαλμικής επιφάνειας, διεθνώς γνωστή ως Ocular Surface Squamous Neoplasia (OSSN).

Η έγκαιρη αναγνώριση έχει ιδιαίτερη σημασία. Οι περισσότερες επιφανειακές βλάβες αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά, ενώ μια λανθασμένη αρχική εκτίμηση ως «απλό πτερύγιο» μπορεί να καθυστερήσει τη διάγνωση ή να οδηγήσει σε ανεπαρκώς σχεδιασμένη επέμβαση.

Τι είναι το OSSN;

Η Πλακώδης Νεοπλασία της Οφθαλμικής Επιφάνειας, διεθνώς γνωστή ως Ocular Surface Squamous Neoplasia (OSSN), περιγράφει ένα φάσμα νεοπλασματικών αλλοιώσεων του επιθηλίου του επιπεφυκότα και του κερατοειδούς Περιλαμβάνει την επιθηλιακή δυσπλασία και την ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία του επιπεφυκότα —γνωστή ως CIN— έως το καρκίνωμα in situ και το διηθητικό πλακώδες καρκίνωμα.

Η κρίσιμη διαφορά είναι αν τα άτυπα κύτταρα παραμένουν περιορισμένα στο επιθήλιο ή έχουν διασπάσει τη βασική μεμβράνη και διηθήσει βαθύτερους ιστούς. Οι ενδοεπιθηλιακές μορφές δεν έχουν μεταστατική ικανότητα. Αντίθετα, το διηθητικό πλακώδες καρκίνωμα μπορεί να επεκταθεί τοπικά και, σε προχωρημένες περιπτώσεις, να προσβάλει περιοχικούς λεμφαδένες ή να δώσει απομακρυσμένες μεταστάσεις.

Επομένως, ο όρος «OSSN» από μόνος του δεν δηλώνει πόσο προχωρημένη είναι η νόσος. Όταν πραγματοποιείται βιοψία, η ιστοπαθολογική έκθεση πρέπει να διευκρινίζει τον βαθμό της ενδοεπιθηλιακής αλλοίωσης, την παρουσία ή όχι διήθησης και την κατάσταση των χειρουργικών ορίων.

Πώς εμφανίζεται;

Το OSSN εντοπίζεται συχνότερα στο σκληροκερατοειδικό όριο (limbus) και στην εκτεθειμένη μεσοβλεφάρια περιοχή. Μπορεί να περιορίζεται στον επιπεφυκότα ή να επεκτείνεται στον κερατοειδή.

Η κλινική του εικόνα ποικίλλει. Μπορεί να εμφανιστεί ως:

• ζελατινώδης ή ημιδιαφανής αλλοίωση,
• λευκή ή γκριζόλευκη πλάκα με κερατινοποίηση,
• ροζ, σαρκώδης ή θηλωματώδης μάζα,
• επίπεδη περιοχή ανώμαλου επιθηλίου,
• βλάβη με εμφανή τροφοφόρα αγγεία.

Πολλοί ασθενείς δεν έχουν έντονα συμπτώματα. Άλλοι αναφέρουν επίμονη ερυθρότητα, αίσθημα ξένου σώματος, κάψιμο, δακρύρροια ή παρατήρηση μιας βλάβης που μεγαλώνει. Η όραση μπορεί να επηρεαστεί όταν υπάρχει σημαντική συμμετοχή του κερατοειδούς. Ο πόνος δεν αποτελεί συνήθως πρώιμο σύμπτωμα και η απουσία του δεν αποδεικνύει ότι μια αλλοίωση είναι καλοήθης.

OSSN ή πτερύγιο;

Το πτερύγιο είναι μια συχνή, καλοήθης ινοαγγειακή αλλοίωση που αναπτύσσεται από τον επιπεφυκότα προς τον κερατοειδή. Επειδή τόσο το πτερύγιο όσο και το OSSN εμφανίζονται συχνά κοντά στο limbus και σχετίζονται με χρόνια έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία, ορισμένες βλάβες μπορεί να μοιάζουν.

Ένα τυπικό πτερύγιο έχει συνήθως χαρακτηριστικό τριγωνικό σχήμα και σχετικά προβλέψιμη πορεία προς τον κερατοειδή. Αντίθετα, η λευκοπλακία, η κερατινοποίηση, η θηλωματώδης ή έντονα ζελατινώδης επιφάνεια, η απότομη μεταβολή του επιθηλίου, η ασυνήθιστη αγγείωση και η γρήγορη αύξηση πρέπει να αυξάνουν την κλινική υποψία.

Η διάκριση, ωστόσο, δεν είναι πάντα δυνατή μόνο με τη βιομικροσκόπηση. Επιπλέον, νεοπλασματική αλλοίωση μπορεί σπανιότερα να συνυπάρχει με κλινικά φαινομενικό πτερύγιο. Για τον λόγο αυτό, κάθε αφαιρούμενη άτυπη βλάβη πρέπει να αποστέλλεται για ιστολογική εξέταση.

Ποιοι παράγοντες αυξάνουν τον κίνδυνο;

Η παθογένεση του OSSN είναι πολυπαραγοντική. Ο σημαντικότερος περιβαλλοντικός παράγοντας είναι η χρόνια έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία, ιδιαίτερα στην UV-B. Αυξημένος κίνδυνος έχει επίσης συσχετιστεί με:

• ανοσοκαταστολή, συμπεριλαμβανομένης της HIV λοίμωξης και της μεταμόσχευσης,
• μεγαλύτερη ηλικία και ανοιχτό φωτότυπο,
• κάπνισμα,
• διαταραχές επιδιόρθωσης του DNA, όπως το xeroderma pigmentosum,
• πιθανή συμμετοχή ορισμένων τύπων HPV σε υποσύνολο περιπτώσεων.

Ο ρόλος του HPV δεν είναι ομοιόμορφος σε όλες τις μελέτες και δεν θεωρείται η μοναδική αιτία της νόσου. Αντίστοιχα, η παρουσία ενός παράγοντα κινδύνου δεν σημαίνει ότι ένας άνθρωπος θα αναπτύξει OSSN.

Η προστασία από την υπεριώδη ακτινοβολία με πιστοποιημένα γυαλιά ηλίου και καπέλο με γείσο αποτελεί λογικό προληπτικό μέτρο, χωρίς βέβαια να εξαλείφει πλήρως τον κίνδυνο.

Η σύγχρονη διαγνωστική προσέγγιση

Η διάγνωση βασίζεται στη σύνθεση των κλινικών, απεικονιστικών και, όπου απαιτείται, ιστολογικών ευρημάτων.

Εξέταση και φωτογραφική τεκμηρίωση

Η λεπτομερής εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία καταγράφει τη θέση, τη μορφολογία, το πάχος, την αγγείωση, τη σχέση με το limbus και τη συμμετοχή του κερατοειδούς. Η φωτογράφιση υψηλής ανάλυσης τεκμηριώνει την αρχική έκταση της βλάβης και επιτρέπει αντικειμενική σύγκριση κατά τη θεραπεία και την παρακολούθηση.

OCT προσθίου ημιμορίου υψηλής ανάλυσης

Η υψηλης αναλυση πτικη τομιγραφια προσθιου ημιμοριων οφθαλμου   έχει αλλάξει ουσιαστικά την αξιολόγηση των όγκων της οφθαλμικής επιφάνειας. Στο OSSN αναδεικνύει συνήθως:

• παχύ και υπερανακλαστικό επιθήλιο,
• απότομη μετάβαση από το φυσιολογικό στο παθολογικό επιθήλιο,
• σαφή επιθηλιακή προέλευση της αλλοίωσης.

Στο τυπικό πτερύγιο, αντίθετα, η κύρια παθολογική μάζα εντοπίζεται υποεπιθηλιακά. Η οπτικη τομογραφια προσθιου ημιμοριου οφθαλμου (OCT), μπορεί να βοηθήσει στη χαρτογράφηση της νόσου, στην ανίχνευση υποκλινικών περιοχών και στην παρακολούθηση της ανταπόκρισης. Μια βλάβη μπορεί να φαίνεται ότι έχει υποχωρήσει κλινικά, ενώ η OCT εξακολουθεί να αναδεικνύει υπολειπόμενη επιθηλιακή πάχυνση.

Ο χαρακτηρισμός της OCT ως «οπτικής βιοψίας» είναι χρήσιμος αλλά χρειάζεται προσοχή. Η εξέταση ενισχύει σημαντικά την κλινική διάγνωση, δεν αντικαθιστά όμως πλήρως την ιστολογία και δεν μπορεί πάντοτε να αποδείξει αν έχει συμβεί διάσπαση της βασικής μεμβράνης.

Πότε απαιτείται βιοψία;

Η βιοψία δεν είναι υποχρεωτική πριν από κάθε θεραπεία μιας τυπικής επιφανειακής βλάβης. Η ευρεία χρήση της HR-OCT και η αποτελεσματικότητα των τοπικών θεραπειών επιτρέπουν, σε επιλεγμένους ασθενείς, πρωτογενή φαρμακευτική αντιμετώπιση με στενή παρακολούθηση.

Η ιστολογική εξέταση παραμένει ιδιαίτερα σημαντική όταν:

• η διάγνωση είναι αβέβαιη,
• η βλάβη είναι παχιά, οζώδης ή καθηλωμένη,
• υπάρχουν ενδείξεις πιθανής διήθησης,
• η κλινική συμπεριφορά είναι άτυπη ή επιθετική,
• δεν υπάρχει η αναμενόμενη ανταπόκριση στη θεραπεία,
• απαιτείται ακριβής ιστολογική σταδιοποίηση.

Μόνο η ιστολογική εξέταση μπορεί να τεκμηριώσει με βεβαιότητα τη στρωματική διήθηση.

Πώς αντιμετωπίζεται;

Η θεραπεία έχει μεταβληθεί σημαντικά τις τελευταίες δεκαετίες. Εκτός από τη χειρουργική αφαίρεση, διαθέτουμε πλέον αποτελεσματικές τοπικές αντικαρκινικές και ανοσοτροποποιητικές θεραπείες. Η επιλογή εξατομικεύεται με βάση το μέγεθος, το πάχος, τη θέση, τη συμμετοχή του κερατοειδούς, την πιθανότητα διήθησης, την προηγούμενη θεραπεία και τη δυνατότητα του ασθενούς να ακολουθήσει μακροχρόνια αγωγή και επανελέγχους.

Χειρουργική αφαίρεση

Η χειρουργική αντιμετώπιση έχει σημαντικό ρόλο στις μικρές και καλά εντοπισμένες βλάβες, στις παχιές ή οζώδεις αλλοιώσεις και όταν απαιτείται ιστολογική διάγνωση.

Η επέμβαση πρέπει να ακολουθεί ογκολογικές αρχές με “no-touch” τεχνική, ώστε να αποφεύγεται ο άμεσος χειρισμός της βλάβης και να περιορίζεται ο κίνδυνος διασποράς κυττάρων. Το παρασκεύασμα προσανατολίζεται σωστά και αποστέλλεται για ιστοπαθολογική εξέταση των ορίων. Συχνά εφαρμόζεται συμπληρωματική κρυοθεραπεία στα επιπεφυκοτικά όρια, ενώ σε μεγαλύτερα ελλείμματα μπορεί να απαιτηθεί αποκατάσταση με αμνιακή μεμβράνη.

Η πρώτη επέμβαση έχει ιδιαίτερη σημασία. Μια ύποπτη αλλοίωση δεν πρέπει να αφαιρείται σαν κοινό πτερύγιο χωρίς προεγχειρητική τεκμηρίωση και ογκολογικό σχεδιασμό.

Τοπική φαρμακευτική θεραπεία

Οι συχνότερα χρησιμοποιούμενες θεραπείες είναι:

• 5-φθοριοουρακίλη (5-FU),
• μιτομυκίνη C (MMC),
• ιντερφερόνη άλφα-2b (IFNα-2b), όπου είναι διαθέσιμη.

Δεν πρόκειται για κοινά κολλύρια. Είναι εξειδικευμένες θεραπείες που παρασκευάζονται και χορηγούνται με συγκεκριμένα πρωτόκολλα και απαιτούν στενή ιατρική παρακολούθηση.

Η τοπική αγωγή έχει το πλεονέκτημα ότι θεραπεύει ολόκληρη την οφθαλμική επιφάνεια και επομένως μπορεί να καλύψει μικροσκοπική, πολυεστιακή ή υποκλινική νόσο. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε εκτεταμένες επιφανειακές βλάβες, όπου μια μεγάλη εκτομή θα μπορούσε να προκαλέσει ουλοποίηση ή ανεπάρκεια των βλαστικών κυττάρων του limbus.

Η 5-FU είναι αποτελεσματική και συνήθως χορηγείται σε κύκλους. Μπορεί να προκαλέσει παροδικό ερεθισμό, υπεραιμία, επιφανειακή κερατίτιδα ή βλεφαρίτιδα. Η MMC είναι επίσης ιδιαίτερα αποτελεσματική, αλλά εμφανίζει γενικά μεγαλύτερη τοξικότητα για την οφθαλμική επιφάνεια και μπορεί, μεταξύ άλλων, να προκαλέσει κερατοπάθεια, στένωση των δακρυϊκών σημείων ή βλάβη των βλαστικών κυττάρων. Η IFNα-2b παρουσιάζει συνήθως ηπιότερο οφθαλμικό προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών, όμως η διαθεσιμότητά της έχει περιοριστεί σε αρκετές χώρες.

Σε ορισμένες περιπτώσεις εφαρμόζεται συνδυασμός χειρουργικής, κρυοθεραπείας και συμπληρωματικής τοπικής θεραπείας, ιδίως όταν υπάρχουν θετικά ή αμφίβολα όρια, υπολειπόμενη νόσος ή υποτροπή.

Προχωρημένη νόσος

Η ακτινοθεραπεία δεν αποτελεί θεραπεία πρώτης γραμμής για μια τυπική επιφανειακή OSSN. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις με βαθύτερη διήθηση, συμμετοχή του σκληρού, θετικό βαθύ όριο ή υποτροπιάζουσα νόσο μπορεί να χρησιμοποιηθεί βραχυθεραπεία με ραδιενεργή πλάκα ή άλλη μορφή ακτινοθεραπείας.

Όταν υπάρχει ενδοφθάλμια ή κογχική επέκταση, η αντιμετώπιση είναι διαφορετική και απαιτεί πολυεπιστημονικό σχεδιασμό. Στο διηθητικό πλακώδες καρκίνωμα με χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου μπορεί να χρειαστεί έλεγχος των περιοχικών λεμφαδένων και συστηματική σταδιοποίηση.

Γιατί χρειάζεται μακροχρόνια παρακολούθηση;

Το OSSN μπορεί να υποτροπιάσει ακόμη και μετά από πλήρη κλινική ύφεση. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος όταν τα χειρουργικά όρια είναι θετικά, η αρχική βλάβη είναι μεγάλη ή πολυεστιακή, υπάρχει ανοσοκαταστολή ή πρόκειται ήδη για υποτροπιάζουσα νόσο.

Κατά τους επανελέγχους εξετάζονται όχι μόνο η αρχική θέση αλλά ολόκληρος ο επιπεφυκότας, το limbus και ο κερατοειδής. Η σύγκριση διαδοχικών φωτογραφιών και η OCT προσθίου ημιμορίου βοηθούν στην έγκαιρη ανίχνευση υποκλινικής ή υποτροπιάζουσας νόσου.

Πότε χρειάζεται εξειδικευμένη αξιολόγηση ή δεύτερη γνώμη;

Εξειδικευμένος έλεγχος είναι ιδιαίτερα χρήσιμος όταν υπάρχει:

• νέα ή αυξανόμενη βλάβη στο λευκό του ματιού,
• «πτερύγιο» με άτυπη εμφάνιση ή γρήγορη εξέλιξη,
• λευκοπλακία, κερατινοποίηση ή έντονα τροφοφόρα αγγεία,
• επίμονη εντοπισμένη ερυθρότητα που δεν ανταποκρίνεται στη συνήθη θεραπεία,
• υποτροπή μετά από προηγούμενη αφαίρεση,
• απροσδόκητη ιστολογική διάγνωση CIN ή πλακώδους καρκινώματος μετά από επέμβαση πτερυγίου,
• θετικά χειρουργικά όρια,
• υποψία διήθησης του σκληρού ή βαθύτερων ιστών.

Η παραπομπή δεν σημαίνει ότι κάθε ύποπτη βλάβη είναι κακοήθης. Πολλά πτερύγια, στεάτια και άλλες αλλοιώσεις της οφθαλμικής επιφάνειας είναι απολύτως καλοήθη. Στόχος είναι να αναγνωριστούν έγκαιρα οι περιπτώσεις που δεν ακολουθούν την τυπική εικόνα.

Το βασικό μήνυμα

Το OSSN εκτείνεται από την επιθηλιακή δυσπλασία έως το διηθητικό πλακώδες καρκίνωμα και μπορεί να μιμηθεί συχνές καλοήθεις παθήσεις. Η σύγχρονη αντιμετώπιση βασίζεται στη λεπτομερή κλινική εξέταση, στη φωτογραφική τεκμηρίωση, στην OCT προσθίου ημιμορίου υψηλής ανάλυσης, στην ιστολογική εξέταση όταν ενδείκνυται, στην ογκολογικά σχεδιασμένη χειρουργική και στις εξατομικευμένες τοπικές θεραπείες.

Οι περισσότερες επιφανειακές βλάβες μπορούν να αντιμετωπιστούν αποτελεσματικά όταν διαγνωστούν σωστά και παρακολουθηθούν συστηματικά. Το κρίσιμο είναι μια επίμονη ή άτυπη αλλοίωση της επιφάνειας του ματιού να μην θεωρείται αυτομάτως «ένα απλό πτερύγιο».

Για αξιολόγηση ύποπτης βλάβης του επιπεφυκότα ή του κερατοειδούς, διερεύνηση OSSN, δεύτερη γνώμη ή αντιμετώπιση υποτροπιάζουσας νόσου, οι ασθενείς μπορούν να απευθύνονται στο Οφθαλμο-Ογκολογικό Κέντρο Παίδων & Ενηλίκων του ΥΓΕΙΑ.

Το άρθρο έχει ενημερωτικό χαρακτήρα και δεν υποκαθιστά την οφθαλμολογική εξέταση, την ιστολογική διάγνωση ή την εξατομικευμένη θεραπευτική σύσταση.

Ενδεικτική βιβλιογραφία για έντυπη δημοσίευση

1. Bansal R, et al. Oncological principles in the management of ocular surface squamous neoplasia. Indian J Ophthalmol. 2025.
2. Corgiolu L, et al. Topical chemotherapy for ocular surface squamous neoplasia. 2025.
3. Yeoh CHY, et al. The management of ocular surface squamous neoplasia: a review. 2022.
4. Kozma K, et al. Topical pharmacotherapy for ocular surface squamous neoplasia: systematic review and meta-analysis. 2022.
5. Venkateswaran N, et al. Comparison of topical 5-fluorouracil and interferon alfa-2b as primary treatment modalities for ocular surface squamous neoplasia. 2018.
6. Bellerive C, et al. Conjunctival squamous neoplasia: staging and initial treatment. 2019.